創(chuàng)傷性呼吸窘迫癥機(jī)械通氣呼吸末正壓與顱內(nèi)壓的相關(guān)性研究

摘要：目的 研究嚴(yán)重腦外傷繼發(fā)ARDS患者行機(jī)械通氣呼吸末正壓（PEEP）與顱腦內(nèi)壓（ICP）相關(guān)性。方法 按6～8ml/kg標(biāo)準(zhǔn)體重給予潮氣量，調(diào)整呼吸參數(shù)，維持二氧化碳分壓40～45mmHg，氧分壓90～100mmHg。在5～18cmH2O范圍內(nèi)滴定式調(diào)節(jié)PEEP，觀察并測定mmHg，分析PEEP變化對ICP的影響。結(jié)果 5～8cmH2O范圍內(nèi)調(diào)整PEEP，ICP基本保持（110～115）mmH2O，隨壓力增大變化不明顯（P>0.05）；在8～18cmH2O范圍內(nèi)調(diào)整PEEP，ICP顯著增大（P<0.05），由（115±17） mmH2O增大到（198±47） mmH2O。結(jié)論 創(chuàng)傷性呼吸窘迫癥機(jī)械通氣，應(yīng)注意PEEP變化引起的ICP上升。

關(guān)鍵詞：腦外傷；機(jī)械通氣；呼吸末正壓；顱內(nèi)壓

呼吸末正壓通氣（Positive end-expiratory Pressure，PEEP）常用于預(yù)防低氧血癥，但結(jié)合臨床情況，采用的最佳PEEP值存在一定差別[1-2]。嚴(yán)重的外傷性腦損傷繼發(fā)呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的發(fā)病率約10%，該病可增加患者的死亡率，不利于患者神經(jīng)系統(tǒng)遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。低氧血癥可以造成腦組織的二次損傷，針對ARDS的保護(hù)性機(jī)械通氣方案會引起ICP的變化，對腦血流動力學(xué)造成不良影響[4]。因此研究ARDS的保護(hù)性機(jī)械通氣呼吸末正壓與ICP的關(guān)系有重要意義，本文研究了嚴(yán)重腦外傷繼發(fā)ARDS患者行機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)PEEP與ICP變化的相關(guān)性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究以2012年6月～2013年6月在我院治療的顱腦外傷患者為研究對象。

入組條件：顱腦外傷患者，排除胸肺部外傷者，入院時(shí)頭CT顯示硬膜下血腫、顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，胸部CT無明顯異常，GCS評分3～9。予以手術(shù)清除血腫，術(shù)后48h，患者出現(xiàn)呼吸急促，低氧血癥和大量血性氣道分泌物。共入組患者36例。每個(gè)患者進(jìn)行15次PEEP滴定。共行PEEP滴定70例次，由于2例患者PEEP滴定至15cmH2O時(shí)，CPP<60mmHg，作為終點(diǎn)事件停止滴定。

1.2方法 常規(guī)治療，采用利尿藥降低顱腦內(nèi)壓，必要時(shí)去骨板減壓治療。按標(biāo)準(zhǔn)體重6～8ml/kg給予潮氣量，調(diào)整呼吸頻率使PaCO2在40～45mmHg，阻斷自主呼吸，在持續(xù)控制通氣的模式下監(jiān)測氣道峰壓，保持氣道峰壓<35mmHg，監(jiān)測顱內(nèi)壓，中心靜脈壓，平均動脈壓條件下，以1cmH2O為單位5～18cmH2O滴定式調(diào)節(jié)PEEP，如遇氣道峰壓>35mmH2O，或腦灌注壓<60mmHg停止滴定。在PEEP 5～18cmH2O范圍內(nèi)，記錄患者每次調(diào)整PEEP后對應(yīng)的ICP。對于患者的ICP按照對應(yīng)的PEEP進(jìn)行分組，以PEEP=5cmH2O為基線，比較各PEEP下ICP值。

1.3數(shù)據(jù)處理 使用SPSS16.0，比較各組數(shù)據(jù)，組間比較采用方差分析和t檢驗(yàn)，計(jì)算顯著性，其中P<0.05表示差異顯著，P<0.01表示差異極顯著。

2 結(jié)果

5～8cmH2O范圍內(nèi)調(diào)整PEEP，ICP無顯著變化，基本保持（110～115）mmH2O。在8～18cmH2O范圍內(nèi)調(diào)整PEEP，ICP顯著變大，由（115±17）mmH2O增大到（198±47）mmH2O，同時(shí)隨著PEEP的增加，與基線水平相比顯著增大（P<0.01），見表1。

3 討論

急性腦損傷患者治療的關(guān)鍵是保持患者最佳的ICP水平。這類患者因需控制顱內(nèi)壓，機(jī)械通氣策略常需要維持略低水平的PaCO2，但高潮氣量和高呼吸頻率是嚴(yán)重TBI后ALI/ARDS進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且高潮氣量存在進(jìn)一步惡化肺部和全身的炎癥反應(yīng)可能，因此，要兼顧顱內(nèi)壓維持及的肺組織的保護(hù)，需要探索一種改良的機(jī)械通氣方案。本研究中維持患者潮氣量為6～8ml/kg，調(diào)整呼吸頻率使PaCO2維持在40～45mmHg水平。在ALI/ARDS的機(jī)械通氣治療中，PEEP十分關(guān)鍵，PEEP可通過促進(jìn)液體由肺泡向組織間隙移動，復(fù)張小氣道和塌陷的肺泡，增加功能殘氣量。

對于沒有TBI的患者，高PEEP水平可顯著降低患者死亡率，但對已嚴(yán)重腦損傷的患者，因高PEEP水平可以增加ICP，且其安全性尚未完全明確，在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重。研究表明10cmH2O水平的PEEP可輕度增加ICP，但此水平下對嚴(yán)重TBI患者是安全的，而更高水平的PEEP的安全性有待進(jìn)一步研究[5]。本研究中，患者機(jī)械通氣48h后，患者氧合指數(shù)，氣道分泌物，胸片均明顯改善。研究顯示，高水平PEEP通過增加胸內(nèi)壓和降低心輸出量而增加ICP，但對于肺順應(yīng)性低的患者，PEEP對于腦和全身血流動力學(xué)無明顯影響，對于嚴(yán)重腦創(chuàng)傷合并ARDS的患者，在嚴(yán)密監(jiān)測腦組織和全身血流動力學(xué)的情況下，PEEP可以被安全的使用，并滴定至最佳水平。

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編輯/哈濤