腹腔鏡膽總管探查一期縫合54例體會

摘要：目的 探討腹腔鏡膽總管探查一期縫合術的經驗。方法 2010年3月～2013年12月，我院施行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術共54例（膽道鏡取石、膽道支架內引流術、術中造影術等）結果 手術成功49例，膽漏3例，經術中所置腹腔引流管引流治愈，膽總管殘留結石1例，術后經ERCP內鏡取出，細導管滑脫1例，再次手術置T管及腹腔引流管后治愈。隨訪6～36個月，平均12.7月，所有病例出院后續無膽漏、膽道出血、膽道狹窄等發生。結論 嚴格掌握手術適應癥，選擇合適病例，注重應用膽道支架及縫線選擇，提升手術操作技巧，腹腔鏡膽總管探查一期縫合安全、有效。

關鍵詞：腹腔鏡；膽總管探查；一期縫合術

腹腔鏡膽總管探查術（Laparoscopic commonbile duct exploration，，LCBDE）由Stoker等首次報告，隨著現代醫療器械、材料及手術手技的發展，其越來越多應用于臨床。據此，我們特總結2010年3月～2013年12月我院施行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術（Laparoscopic commonbile duct exploration and primary suture，LBEPS）54例臨床經驗體會，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組54例，男30例，女24例，年齡23～78歲，平均51歲，合并膽囊結石44例，無膽囊結石10例。其中合并不同程度肝臟損害28例，不同程度梗阻性黃疸例18例，既往上腹部手術病史6例，合并膽源性胰腺炎2例。老年患者術前處理相關合并癥，并行肺功能檢查。術前予以抗感染、保肝、控制血糖及穩定血壓等非手術措施。病例選擇標準：術前、術中均經腹部B超、MRCP、ERCP、術中膽道造影、術中膽道鏡檢查等，明確診斷為膽總管結石，膽總管直徑1.0～2.5 cm。合并有肝內膽管結石、重癥膽管炎，肝外膽管狹窄者、膽道腫瘤等病例除外。

1.2方法

1.2.1儀器設備 全套腹腔鏡器械（Storz），全套膽道鏡系統（Olympus），斑馬導絲，末端帶快吸收線環的J形支架，縫線選擇：4-0 薇喬線或4-0 QuillTM Self-Retaining System 雙倒刺染色PDO縫線（以下簡稱QuillTM SRS）。

1.2.2手術方法 采用全麻，術前留置胃管、導尿管。患者取頭高腳低左傾位，CO2氣腹壓力設置為12～14 mmHg，常規四孔法行LC術切除膽囊，先分離出膽囊管及膽囊動脈，鉗夾、剪斷膽囊動脈后分離膽囊床，先不切除膽囊，部分病例以鉗子提起膽囊管，張力適中，小切口切開膽囊管，行術中造影進一步明確膽總管結石情況。后顯露膽總管前面，分離時盡可能仔細止血，后退鏡頭，遠視野確認膽總管走向，用電鉤切開肝十二指腸韌帶前漿膜層并縱行切開膽總管前壁0.8～1.5 cm（大小以能插入膽道鏡為宜），經劍突下Trocar置入纖維膽道鏡至切開的膽總管，向膽總管上下探查膽道有無狹窄及結石，予網籃套住取出結石。膽道鏡下確定結石取凈后，直視下將斑馬導絲經膽道鏡插入膽總管、十二指腸乳頭直至十二指腸內。退出膽道鏡，將末端帶快吸收線環的J形支架管套入斑馬導絲向膽管遠端推送，直至導管末端到達膽總管切口，退出導絲，膽道鏡觀察確認J型管在膽道內有無打折。行膽總管縫合時，連續全層縫合膽總管切口，以帶針的4-0 薇喬線穿過J形支架導管末端的快吸收線環并縫合到膽管切口下角縫合打結或4-0 QuillTM SRS縫線穿過導管末端的快吸收線環并縫合直到膽管切口下角（全程免打結），然后自十二指腸側向肝臟側連續縫合膽總管切口，縫線邊距及針距均為1.5 mm，縫合完成后，創面噴灑1 mL纖維蛋白膠，檢查膽總管無滲漏。膽囊管置生物夾后切斷，取出膽囊。溫氏孔常規放置腹腔引流管。

2結果

手術54例49例成功（90.74%），結石取凈，一期縫合后無膽漏、無膽管狹窄。手術時間68～140 min，平均82 min，術中出血20～280 mL，平均130 mL。膽漏3例，在術后2～3 d出現，量約70～350 mL，經腹腔引流管引流后逐步減少至治愈。膽總管殘留結石1例，術后經ERCP內鏡取出。細導管滑脫1例，行再次手術置T管及腹腔引流管后治愈。

3討論

腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）自1991年首次報道以來[1]，已成為目前治療膽總管結石的最佳方法，對適宜手術的患者應成為首選的治療措施。肝內外膽管結石，在經驗豐富的大醫院腹腔鏡手術已基本取代傳統開腹手術，但為了避免膽管一期縫合后膽漏，一般常放置T管引流，這給患者帶來生活不便且放置T管可引起許多并發癥。為避免膽道探查后T管引流長期帶管的不便及減少相關并發癥，近年來出現了替代T管引流的若干方法。包括逆行經肝膽道引流，順行膽腸支架管引流及不放置任何膽道引流的膽總管切口一期縫合。由于膽總管探查后易造成乳頭水腫，一期縫合后有膽道高壓及膽瘺的危險。逆行經肝膽道引流雖然明顯縮短手術后膽道引流的時間及避免T管并發癥，但對肝臟增加了額外穿刺傷，而且無法在腹腔鏡下完成。Depaula和Gersin于1998年同時報道了在腹腔鏡下放置膽道支架內引流，使膽總管一期縫合后漏膽發生率明顯降低，但該法術后須在內鏡下將支架管取出，增加了患者的痛苦與治療成本。Martin等報道300例腹腔鏡膽總管探查免置T管，證明LBEPS適應癥廣，安全有效[2]。Decker等[3]進行多中心LBEPS成功病例調查后認為，LBEPS是一種安全有效手術方式，甚至有急性膽囊炎、急性膽管炎和急性胰腺炎病例。腹腔鏡膽總管探查取石后，膽總管內放置自行脫落排出的支架管內引流，一期縫合膽管壁是安全可靠的方法，由于腹腔鏡有5～15倍放大效果，視野良好，使膽道縫合非常清楚，縫合質量可接近顯微外科水平，腔鏡下膽道鏡取石動作輕柔，無金屬探條等操作，能將膽管粘膜及乳頭創傷減少至最低程度[4]，具有手術操作簡單、術后患者痛苦小、康復快、膽漏發生率低等優點，無放置T管引起的并發癥發生，保護了Oddi括約肌的功能，術后不致引起膽道壓力過高而致膽漏[5]，在腹腔鏡膽總管結石手術中具有較大優勢。故結合文獻資料報道經驗，我們采用泌尿外科雙J管（型號9F）制作膽道內引流支架，因該導管管體上有許多側孔，引流量大，可通暢引流膽汁及胰液，有效避免了膽管一期縫合后膽道內高壓，從而防止膽漏形成；導管末端固定于膽管壁的快薇喬線（強生公司，型號9918或9915）在膽汁中第5 d張力降低50%，9～14 d張力為零 ，并分解成粉末狀結構，此時J形導管自行排出；在十二指腸腔內的J形環既可防止導管逆行進入膽道，又容易被腸蠕動和食糜推動而使導管按期脫人腸道隨糞便排出，避免導管滯留及退入膽道的可能；J形支架導管為聚氨酯材料軟質導管，可曲性好，在經導絲向十二指腸放置時不必顧忌導管會戳傷腸管，脫落后也不會因腸蠕動而損傷腸管；J形支架導管能在X線及B超下顯影，便于在術后正確掌握導管所在位置及脫落排出情況。據此，此類方法適用于大多數肝外膽道結石病例。回顧我院病例：在開展此項技術早期曾遇到細導管滑脫入腹腔1例，行再次腔鏡下手術置T管及腹腔引流管后治愈，追蹤原因考慮技術因素J形管留置不到位有關；膽漏3例，通過有效引流治愈，根據臨床觀察，要有效預防膽漏，我們總結應做好以下幾方面：①嚴格掌握一期縫合適應癥。②熟練掌握縫合技巧，縫合針距不宜過大，避免膽管壁內翻。③縫合膽總管壁后，可縫合肝十二指腸韌帶漿膜以覆蓋膽管切口，對減少術后膽漏有一定作用。④術中探查取石手法輕柔，避免多次刺激膽道，以免引起術后乳頭水腫并致膽道壓力增高，從而造成膽漏。⑤右肝下常規放置引流，一旦發生膽漏，改管起到至關重要引流作用。目前我們所要求的適應證為：術前B超、CT等檢查未發現肝內膽管結石，術中膽道鏡檢查明確無結石殘留，無絮狀物或較少，膽總管壁無明顯充血水腫，無膽道狹窄。對術前明確肝內外有多發性結石或術中已知有結石殘留、原發性泥沙樣結石、膽管狹窄、化膿性膽管炎、較嚴重的膽源性胰腺炎仍以放置T管為宜[6]。另外，縫線選擇對手術操作及術后預后影像，一期縫合后膽漏，均出現在我們開展此類手術初期，似與常規微蕎線選擇及手術縫合技巧相關，后我科常規采用可吸收雙倒刺免打結縫線，未再出現上述并發癥，且手術縫合時限明顯縮短，研究表明此優勢與該縫線施加于組織張力分布均勻等有關，據使用說明，該縫線在120 d左右前吸收都微乎其微，180 d內（6個月）內基本完全吸收[7]。值得關注應用，唯材料價格偏高，期待國產材料開發應用。

腹腔鏡下膽總管探查一期縫合術，由于其明顯優越性，已被大部分學者認可，隨著腔鏡技術的進步，以及新型材料不斷開發引進，其手術適應癥必將進一步拓展，但必須嚴格掌握適應癥，尤其需具備熟練的腔鏡技術，尤其是腹腔鏡下縫合及打結等技術。

參考文獻：

[1]Philip EH. New Techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy[J]. Problems in General Surg，1991，118（1）：38.

[2]Martin II，Bailey IS，Rhodes M，et al. Toward T-tube free laparoscopic bile duct exploration[J]. Ann Surg，1998，228（1）：29-34.

[3]Decker G， Borie F， Millat B， et al. One hundred laparoscopic choledochotomies with primary closure of common duct[J]. Surg Endosc，2003，17（1）：12-18.

[4]尹思能，李青亮，張師誠，等.腹腔鏡膽總管探查的臨床價值（附530例報告）[J].中國微創外科雜志，2003，3（2）：122-124.

[5]索運生，張明哲，尹思能，等.腹腔鏡膽總管探查、一期縫合和T管引流后膽道壓力變化比較[J].中國微創外科雜志，2006，6（1）：21-23.

[6]EI-Geidie AA. Is the use of T-ture necessary after laparoscopic choledochotomy[J]. J Gastrointest Surg，2010，14（5）：844-888.

[7]Lucas SM，Mellon M J，Erntsberger L. A comparison of robotic，laparoscopic and open partial nephrectomy[J].Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons，2012：581-587.

編輯/張燕