258例院內上報不良事件分析

摘要：總結了258例院內上報不良事件的分析原因，提出了合理的改進措施。包括不良事件的基本發生情況，原因分析，行動計劃以及改進措施。我們認為杜絕不良事件，可以增進患者安全，通過分析、總結經驗，查找根本問題，并進行修正改進，使經驗教訓共享，預防類似事件再次發生。

關鍵詞：醫療不良事件；不良事件；質量管理

醫療不良事件報告是指在臨床實踐中，任何可能影響患者診療結果和增加患者痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，影響醫療工作正常運行和醫務人員人身安全的因素和不良事件，患者安全是醫療護理工作的基本要求，更是醫療護理質量監控和管理的核心目標，其已經在國際社會上引起高度重視，而建立不良事件報告系統可以促進醫療質量和患者安全，是提升醫院患者安全文化的一個重要措施。研究表明，杜絕杜絕醫療護理不良事件，增進患者安全，關鍵是在捕獲發生不良事件信息的同時，通過分析、總結經驗，查找根本問題，并進行修正改進，使經驗教訓共享，預防類似事件再次發生。

我院自2013年9月開始進行不良事件的監測，共15種類型，分別是跌倒/墜床、意外拔管、工作差錯、手術差錯、手術差錯、飲食錯誤、用血錯誤、輸血反應、輸液反應、用藥錯誤、藥品不良反應、公共事件、可疑醫療器械、員工職業暴露傷、壓瘡、藥物外滲。其中藥品不良反應由藥學部管轄/監測，其余的14項由質管辦管轄/監測。現將近3個月不良事件分析結果報告如下。

1不良事件的基本情況

1.1不良事件的發生情況 我院從2013年9月開始進行不良事件的監測，2013年11月～2014年1月共發生258例。11月份發生不良事件85例，12月份發生不良事件93例，2014年1月份發生不良事件80例，見表1、圖1、圖2。

1.2不良事件的分布情況 2013年11月～2014年1月發生的不良事件總共258例，其中最多的是用藥錯誤/接近差錯，共189例，占73.26%；其次為工作差錯和意外拔管，分別是17例和15例，分別占6.59%和5.81%。手術差錯、飲食錯誤、用血錯誤和藥物外滲的發生為0例，見表2，圖3、圖4。

3改進方法

質量管理辦要積極營造醫療安全文化，實現安全共享，鼓勵各科主動上報不良事件，對各科發生的不良事件實行無記名非懲罰式處理，全院上下積極行動起來，將各科存在的問題或隱患及時上報質管辦。質管辦積極組織大家共同討論分析，從中吸取經驗教訓，集思廣益加以總結，針對這些已經發生的不良事件總結出經驗教訓后，在全科醫護人員中進行針對性的學習和培訓，從而杜絕此類事件的再次發生，最終達到全院資源共享的目的。

3.1繼續鼓勵不良事件主動上報，發生不良事件后，及時積極與相關部門和人員合作，將患者的損害降到最低，最大限度的保障患者的生命安全。在質量與安全改進委員會討論，將個別經驗教訓作為間接經驗教訓在全院引起重視。

3.2加強核心制度及醫療工作流程的培訓和督查，通過多培訓、多督查，提高大家的思想意識和執行力。用藥錯誤/接近差錯發生較多，主要集中在臨床醫生開具的醫囑錯誤身上，相關責任人應有針對性的加強培訓。

3.3質量與安全改進委員會應根據發生的問題從源頭上、從流程、制度的制定上給患者和臨床醫務工作者提供安全保障，優化操作流程，與信息部溝通提供合理的工作流程，與設備科溝通提供符合安全標準的器具、材料或耗材。

3.4加強各種告知制度的落實并簽字確認。入院宣教制度、跌倒、壓瘡高危預警制度、走失高危預警制度、約束帶使用告知制度、創傷性操作告知制度等，經常不斷為重點患者及家屬進行安全指導，能及時有效的傳達醫院對家屬、患者自己的重視和相關責任義務等內容，引起相關人員的重視。

3.5加強有管道患者的護理和防范措施落實，主動采取防范措施，減少或杜絕問題的發生。

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編輯/肖慧