十二指腸胃反流病因及發生機制的研究進展

摘要：目前生理性和病理性十二指腸胃反流的作用機制有待于挖掘，生理性和病理性十二指腸胃反流無明顯界限，也無統一標準。本文就十二指腸胃反流病因以及發生機制進行研究與總結，為生理性和病理性十二指腸胃反流的作用機制提供一定的理論依據。

關鍵詞：十二指腸；胃反流；發生機制十二指腸胃反流(Duodenogastric Reflux，DGR)是指膽汁，十二指腸液，胰液反流至胃內[1]。十二指腸反流又稱膽汁反流，堿性反流。其可引發胃食管反流、Barrett食管、食管腺癌、胃潰瘍、胃癌等疾病[2]。在空腹和餐后均可出現十二指腸反流的現象，在一定程度上十二指腸反流屬于機體的正常現象，它有利于緩沖胃內酸性物質的pH值。但若十二指腸反流量過多，反流時間過長，發生的次數多，則會破壞胃粘膜和食管粘膜，引發胃炎等癥狀，這時稱為病理性十二指腸胃反流。十二指腸胃反流量過多還會引起一系列不良的臨床反應，比如腹痛、惡心嘔吐、反酸、燒心。在臨床上，研究十二指腸胃反流的檢測方法和臨床應用意義具有一定的作用，但目前病理性和病理性十二指腸的發生機制仍然不明確，病理性與生理性十二指腸胃反流無明顯界限，也無統一標準。本文就十二指腸胃反流病因及發生機制進行研究與總結，綜述如下。

1十二指腸胃反流的生理機制

在正常人的解剖結構圖中，幽門具有抗十二指腸胃反流的作用。在人體消化期間幽門處于開放狀態，其開放程度在移行性運動復合波（Interdigest ive m igrating motor complex， MMC）Ⅱ相末期尤為顯著，Ⅲ相發生頻率最低，幽門開放容易發生十二指腸胃反流現象[3]。當胃十二指腸處于MMCⅡ相時，十二指腸內胰液和膽汁分泌量明顯增多，這為十二指腸胃反流奠定了基礎。MMCⅡ相無規律的運動引起壓力梯度，十二指腸內的分泌物和運動引起的壓力梯度之間的關系，使得十二指腸胃反流在Ⅱ相發生率達到高峰。

胃腸運動與反流分泌的液體均可以參與胃腸反流。戴菲研究表明，預測Ⅲ相前后胃內膽汁酸的含量可通過十二指腸膽汁酸輸出量和胃十二腸標志物反流率來衡量[4]。十二指腸胃反流物主要有[14C]聚乙二醇([14C]PEG)，它是反流入胃內的標志物。此外，[14C]聚乙二醇([14C]PEG)、膽汁酸、胰蛋白酶在Ⅲ相前含量最高。[14C]聚乙二醇([14C]PEG)在無膽汁酸、胰蛋白酶分泌時，其變化呈周期性。因此，十二指腸內的分泌物和運動引起的壓力梯度是發生十二指腸胃反流的主要誘發因素，表明十二指腸胃反流不僅僅是反映分泌活動的情況。

由于MMCⅢ相活動活躍，具有較強的推進作用，因此可以有效的清除Ⅱ相末期反流進入胃內的膽汁、胰液和腸液等十二指腸內容物。對比Ⅲ相前后30min之內胃內反流物量，比較具有明顯的差異[5]。由此表明，Ⅲ相在十二指腸胃反流過程中起到抗反流的作用。戴菲等人研究結果顯示，對20名健康志愿分DGR陰性組和DGR陽性組進行同步胃內PH值和膽汁監測，結果DGR陰性組MMC周期比DGR陽性組明顯增加（P<0.05），DGR陰性組十二指腸MMCⅢ相逆蠕動發生率比DGR陽性組低（P<0.05），夜間MMCⅢ相晚期膽汁反流和堿反流發生率比Ⅰ相、Ⅱ相、Ⅲ相早期高（P<0.05）。由此可知，十二指腸胃反流與十二指腸MMC周期數、Ⅱ相晚期逆蠕動有關[6]。Dalenback等人研究結果顯示，當胃竇MMCⅡ相、Ⅲ相時，胃內PH值升高，胃蛋白酶分泌量也在Ⅲ相顯著升高。胃酸分泌減少和十二指腸蠕動使得十二指腸胃反流，碳酸氫鹽和IgA等反流物使得胃竇Ⅲ相末期處于“堿化”的狀態[6]。許琳研究結果顯示，通過胃竇部黏膜膽色素染色情況反映膽汁反流程度，其反流的程度與黏膜損傷呈正相關[7]。

以前，學者認為夜間胃內PH值呈周期性升高，其與胃竇Ⅰ相胃酸分泌量有一定的關系。健康人空腹狀態下胃酸Ⅲ相分泌量達到最高，其分泌量呈周期性變化[8]。有研究結果表明，十二指腸Ⅲ相逆蠕動占Ⅲ相運動的67.4%，試驗組中，夜間Ⅲ相運動至少出現一次逆蠕動的概率為60%。通過對比十二指腸Ⅲ相運動前10minpH值為1.2和后10minpH值為3.2，前后的PH值比較差異具有統計學意義（P<0.05）。這表明十二指腸MMCⅢ相逆蠕動會引起夜間胃竇pH值呈周期性變化。由于夜間胃內pH值比白天空腹時高，導致了Ⅲ相逆蠕動發生在睡眠中，其在睡眠中出現的頻率也是較高的[9]。

在正常情況下，十二指腸胃反流發生機率較少。十二指腸逆蠕動與幽門、胃竇的運動有著密切的關系，這兩者的關系決定十二指腸胃反流現象的發生。有時十二指腸出現逆蠕動，加之幽門開放，此時易發生十二指腸胃反流。但有時十二指腸強蠕動，又出現胃竇強有力的收縮，這兩者的發生可以阻止十二指腸胃反流的發生。幽門具有抗反流的作用。在幽門關閉之前，十二指腸發生蠕動，這時十二指腸內膽汁、胰液、十二指腸液等內容物被壓力推入胃內，幽門形成一條通道，不再具有抗反流的作用。

目前，生理性十二指腸胃反流的意義還有待于考證，其有可能對胃黏膜具有保護的作用。其原理是胃黏膜處于高酸、高胃蛋白酶表面，十二指腸內的堿性反流物逆流至胃內，可修復胃黏膜屏障。

2十二指腸胃反流的病因和發病機制

2.1完整的解剖結構被破壞結構完整的幽門具有括約肌的作用，在十二指腸發生逆蠕動的情況下，幽門可以自行收縮，避免十二指腸胃反流發生。李予閩文獻顯示，胃腸吻合術、幽門形成術會導致幽門正常的解剖結構被破壞，功能喪失，使得十二指腸內容物反流到胃內，引發十二指腸胃反流。但部分切除術、賁門癌行根治性胃近端大部切除術加殘胃空腸吻合術可以預防反流性食管炎[10]。

2.2 幽門括約肌功能障礙胃竇收縮動力和十二指腸收縮阻力的比例影響胃排空的情況。當胃竇收縮動力增強時，胃出現正排空；當十二指腸收縮能力增強時，十二指腸反流增強。幽門本身的缺陷、胃腸受到內外源性的刺激等因素會導致幽門失去括約肌功能，幽門關閉不全，抗反流作用消失，從而導致十二指腸胃反流。

2.3膽囊功能受到損傷有研究表明，膽結石、膽囊切除術后等膽道功能性障礙會增加十二指腸胃反流發生率，且膽囊切除術后十二指腸反流的程度更加明顯[11]。此現象發生的主要原因主要有兩個方面，①膽囊功能受到損傷使得其失去貯存濃縮膽汁和排泄膽汁的功能，由于膽汁缺乏食物和胃酸的中和，使膽汁長期停留在十二指腸內，從而引發十二指腸胃反流。②膽囊切除術后某些神經體液因子發生變化導致胃-幽門-十二指腸三者運動的協調能力發生改變。馮瑞兵文獻顯示，膽囊功能受到損傷引起過多的膽汁無法排泄，引起流行性胃炎或堿性反流性胃炎，導致十二指腸胃反流[12]。

2.4胃十二指腸動力異常在空腹狀態下，消化間期移行性復合運動波(MMC)是十二指腸運動的特性。Testoni等發現膽汁反流與消化間期運動周期Ⅲ期胃竇的收縮壓低， 動力指數顯著下降有關。Nogi等研究結果發現通過測定膽囊切除術后狗消化間期3h的胃竇、幽門、十二指腸運動及胃液中膽汁酸含量發現，膽囊切除術后膽汁酸反流入胃時MMCⅡ期幽門大幅度松弛，若Ⅱ期幽門不松弛膽汁反流現象較少[13]。Maev等研究結果顯示，高胃酸分泌患者容易發生十二指腸胃反流，其與胃十二指腸動力和張力低下有著密切的關系。胃十二指腸動力異常，可增加胃腸十二指腸膽汁反流，降低胃竇部的清除能力[14]。

2.5胃腸神經肽和激素水平異常胃腸道的運動和分泌功能需要一些胃腸神經肽和激素與自主神經系統的共同調節。胃腸激素主要有CCK、PYY、神經降壓素和胃動素，其與餐后胃竇、幽門的協調運動密切相關。機體早期胃排空加速的適應性反應可能由于胃腸神經肽和激素水平增高導致，胃腸激素分泌水平異常也會導致十二指腸胃反流。Valentine [15]等研究顯示，改變原發性十二指腸胃反流患者血漿胃腸激素水平和乳頭上Roux-en-Y十二指腸空腸吻合術，發現比術前空腹時神經降壓素、胰島素水平顯著升高，手術后大部分激素降低至正常值。顏淑紅[16]等研究結果發現血漿中和十二指腸內的SP、SS、VIP、神經肽（NKA）的濃度與MMC的關系，這四種神經肽的濃度隨著MMC各個不同時期相而發生周期性的改變。SP、SS、VIP濃度在MMCⅢ相或者Ⅲ相前出現了高峰，這說明SP、SS、VIP濃度與MMCⅢ相有著密切的關系。吳萍、Masuda[17]等研究結果發現，給大鼠靜脈注射Ghrelin可引起胃酸分泌的增多，胃運動次數增多，幅度增大。Depoortere[18]研究結果表明，Ghrelin通過興奮膽堿能神經和迷走神經，促進乙酰膽堿的釋放，使得胃排空的速度加快。胰島素是一種腸抑胃素，它具有抑制胃酸分泌的作用，也可以抑制胃腸動力和延緩胃里液體和固體食物的排空。以上胃腸激素的分泌與釋放異常，可引起十二指腸胃反流。

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編輯/王敏