醫患溝通:SPIKES模型探討醫療壞消息告知策略

摘要：告知醫療壞消息是醫患溝通的重要內容之一，也是臨床實踐過程中必不可少的環節。本文通過概述告知醫療壞消息的重要性，提出告知六步走策略：SPIKES模型，旨在提供一個系統而簡易的溝通策略，從而解決醫療告知中的難題。這不僅有利于增強醫生醫療實踐的信心，也有利于提高患者在困難情況下積極的治療效果與專業滿意度，進而有利于構建和諧醫患關系。

關鍵詞：醫療壞消息；知情同意；告知策略；SPIKES模型如何向患者及其家屬告知真實病情已然成為社會頗為爭議的問題，并由此引發了不少的醫療糾紛。為此，開展醫療壞消息告知策略的研究具有重要的現實意義。

1何為醫療壞消息

對于醫療壞消息的定義，沒有一個特別明確的標準。一種觀點認為，醫療壞消息指任何不利于或嚴重影響個人未來生活的醫療消息；另一種觀點則認為，凡與當事人的根本愿望相反或當事人不愿意看到的醫療消息就是醫療壞消息[1]。由此可見，醫療壞消息是一種主觀的判斷，是相對于患者及其家屬的接受理解程度而定的。

2為何要告知醫療壞消息

2.1保障患者的知情同意權知情同意權是指具備表意能力的患者在醫生做出充分信息披露之后，在充分理解的基礎上得以據此自愿地就某種醫療方案、醫療行為和醫療措施做出明智決定的權利。它既是患者的一項基本法律權利，也是一項處理醫患關系的基本倫理準則。在中國，《醫療事故處理條例》第11條規定:“在醫療活動中，醫療機構及醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但是應當避免對患者產生不利后果”。這就要求醫生在尊重患者知情權的前提下，更溫情、更人道、更科學、更理性地告知醫療病情，在“事實告知”與“傷害避免”的矛盾沖突中尋求最大的平衡[2]。

2.2滿足患者的需求據浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院王菊香等[3]調查，93%的患者表示愿意被告知醫療病情。在曾鐵英等［４］一項關于患者對重癥疾病告知態度的調查中顯示，79.5％患者認為將真實病情完全告知患者利大于弊，90%認為患者本人最有權知曉自己的病情，90.4%的患者十分希望了解自己的病情，85%的患者認為真實病情應該告知患者本人，58%的患者對隱瞞病情十分不滿。由此可見，告知醫療壞消息能滿足患者需求，有利于避免患者的某些猜疑而引發不良的情緒反應從而不利于治療計劃的執行。

2.3履行醫生的義務尊重患者的知情權，向患者告知病情及治療方案是醫生的義務，也是臨床醫生日常醫療中不可或缺的任務。我國執業醫師法第二十六條規定：“醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情”（中華人民共和國執業醫師法，1998年）。隱瞞病情是不易的，一味的隱瞞會使患者產生猜疑。當然，病情的告知需要臨床醫生掌握良好的溝通技巧及告知策略，不能或盡量減少對患者造成傷害。

3醫療壞消息的告知策略：SPIKES模型

3.1第一步S（設置面談）設置面談是醫患雙方進行有效溝通的前提，有助于醫生與患者之間建立密切關系。選擇合適的面談場所很重要，不當的場所設置可能會導致面談失敗。

3.2第二步P（評估患者認知）一些醫療壞消息（如癌癥的確診）對患者來說很難接受，在告知醫學檢查結果之前，全面了解患者對此疾病的認知程度是非常重要的。這將有助于洞察患者可能的反應，從而為壞消息的告知提供一個好的起點，也為后期提供支持[4]。醫療壞消息因人而異，為獲得患者對病情的感知能力，醫生可以與患者進行溝通，糾正錯誤信息、及時調整消息表達方式以便患者理解，有助于臨床醫生評估患者問題感知能力與實際醫療狀況的差距。

3.3第三步I（明確患者邀請）盡管大多數患者希望獲得病情的診斷、預后以及細節等所有信息，但也有一部分患者回避信息。此時，醫師可以如是詢問患者“您希望我告知您病情的檢查結果嗎？您是希望我告訴您關于病情的所有信息還是只想知道檢查結果，希望花更多的時間來討論以后的治療計劃？”。

3.4第四步K（給予知識與信息）①用患者能理解的簡單而清楚的語言交談；②避免使用技術語言。使用術語可能導致患者因怕犯錯而不敢詢問，從而妨礙醫患雙方溝通，違背了以“患者為中心”原則；③避免過于直白的話語。過于直白可能讓患者很難接受以致生氣，從而責備告知者；④小段信息的給予并及時觀察患者是否已理解；⑤當預后很差時，不要使用過于消極的語言。

3.5第五步E（移情患者情緒） ①觀察患者情緒。②識別患者情感。如果患者表現為悲傷而沉默，醫師應運用開放探究式的問題詢問患者此刻的想法和感受。③確定情感原因。通常情況下，患者的情緒不穩是得知醫療壞消息所致，但如果你不確定的話，最好再次詢問患者。如果患者情緒沒有立刻緩解，繼續作移情回應直到他們冷靜下來。

3.6第六步S（策略與總結）當出現不好的醫療情況時，臨床醫生害怕和患者討論預后及治療方案，因為他們不確定患者期望，害怕摧毀患者希望，擔心面對無法控制的疾病時無能為力。其實可運用以下策略促進溝通：許多患者都意識到自己病情的嚴重性與治療的限制性，只是害怕提起或詢問。醫生可運用協議第二步策略探究患者的知識、期望與希望并由此開始探討。若患者的期望不切實際，可要求患者描述病史，有利于患者承認病情的嚴重性；若患者在討論病情時情緒失落，可運用SPIKES協議第五步策略：移情。了解患者其他特定醫療目標（如控制癥狀），確保他們獲得可能達到最好效果的治療及連續性護理，有利于促使患者安心，從而引導他們共同參與下一步療程決策。

4結論

SPIKES模型闡明了告知壞消息每一步的重要特征及如何恰當合理地回應患者，為告知醫療壞消息提供了一個系統的告知框架。因此，我們可以嘗試運用SPIKES模型來進行具體練習，以提高他們的告知溝通能力，從而不再畏懼告知患者醫療壞消息。

參考文獻：

[1]王貴榮.外科醫師告知病情壞消息的方法和技巧[J].中國中醫藥指南.2012(34):0384-0385.

[2]韓繼廣，張純慧.淺談晚期腫瘤患者的病情告知策略[J].2010，22:0139.

[3]王菊香，施衛星．癌癥患者對病情告知反應的調查［J］.中國醫學倫理學，2000，71(3):12．

[4]曾鐵英，周敏，馮麗娟等.癌癥患者對重癥病情告知態度的調查研究[J].護理研究，2008，22(6):1523.

編輯/王敏