法醫(yī)病理檢案工作中的人為現象及避免探究

摘要：法醫(yī)病理檢案工作中的人為現象是難以避免的，因此會導致一些錯誤的鑒定結果。我們只能加深司法鑒定人員對法醫(yī)病理工作中各種人為現象的認識，要求司法鑒定人員嚴格細致的觀察分析致死情況，避免與生前損傷或病理變化混淆，以確保鑒定結果的準確性，在刑事案件中公正合理的解決民事糾紛中存在的問題。

關鍵詞：法醫(yī)；人為現象；避免法醫(yī)學（forensic medicine） 法醫(yī)學是應用醫(yī)學、生物學、化學和其他自然科學理論和技能解決法律問題的科學，用于偵察犯罪和審理民事或刑事案件提供證據。法醫(yī)病理檢案工作中的人為現象是指人死后由于外部因素作用或者尸體本身的死后變化而發(fā)生的各種改變或征象。這些人為現象容易導致死因鑒定或損傷推斷產生錯誤，應該采取相應措施避免這些人為現象。筆者將對法醫(yī)病理檢案工作中可能出現的人為現象進行綜述，并提出相應的避免措施，以供法醫(yī)同仁們在檢案實踐中借鑒。

1法醫(yī)病理檢案工作中的人為現象

1.1生前和死后傷亡鑒定中的人為現象正確認識各種不同的尸體表面和內部器官組織呈現與活體不同的征象，是做好法醫(yī)學檢案鑒定工作的必要前提和基礎。生前和死后傷亡鑒定中的人為現象有很多，比如人死后數小時由于超生反應仍能見到腸蠕動，有的嬰幼兒甚至可因鄰近腸段松弛擴張而發(fā)生腸套疊現象，易被誤認為生前腸套疊；口唇局部皮膚干燥變硬的皮革樣化易被誤認為是由于挫傷或腐蝕性毒物所致，但如果無皮下出血，則不是挫傷，如果口腔周圍、食管和胃黏膜未發(fā)生變化，則不是腐蝕性毒物引起的；未閉眼的死者，由于球結膜外側和鞏膜暴露出來，水分容易喪失而使之變薄，顯現出鞏膜下面脈絡膜層的色素，出現三角形或橢圓形的鞏膜黑斑或Larecher斑，容易被誤認為是結膜下出血。

1.2尸體所處環(huán)境以及動物咬食尸體鑒定中的人為現象動物對尸體的毀壞易被誤認為是生前損傷，導致?lián)p傷性質的判斷錯誤。另外，自然環(huán)境中的風、雨、雷、火、溫度等均可能對尸體造成變化，應注意與生前的損傷相區(qū)別。比如，在濕度正常，通風較好的情況下，尸體周圍環(huán)境溫度越低，越容易出現尸冷。同理，溫度越低，尸僵維持時間越長，緩解速度越慢，這可能跟細胞中酶的最適溫度相關。

1.3鑒定過程中的其他人為現象人體死后由于外來因素的作用而發(fā)生的各種改變或征象稱為死后人為現象。在法醫(yī)病理工作中如將其誤認為生前損傷或病理變化，則往往導致錯定案件性質，造成嚴重失誤。常見的死后人為現象有以下幾種：①胸外心臟按摩和人工呼吸所致的人為現象。搶救時常用的胸外心臟按摩和人工呼吸可以導致肋骨及胸骨骨折，甚至引起肺萎陷和皮下氣腫，甚至可引起肝、脾等上腹部臟器破裂[3]，偶見引起胸腔和腹腔大量出血，須注意與生前損傷鑒別。口對口人工呼吸容易導致指甲、口唇、牙齦的損傷和面頸部的擦傷；②死后變動體位所致的人為現象。死后變動體位可使胃內容物返流和進入呼吸道常被誤診為胃內容物吸入而窒息致死，搬運尸體有時可致頸椎骨折，尸體枕部受到碰撞所致的破壞等常被誤診為生前損傷。根據這些死后破壞均無生活反應這一鑒別點，應與生前損傷相區(qū)別；③尸體檢驗操作時所致人為現象。對于顱骨骨折的案例，在開顱時可使原有生前骨折線延長，但應認真操作防止骨裂縫延長，使用工具除去顱蓋骨時要避免引起顱中凹的顱底線形骨折，否則容易引起誤診。又如，開胸分離胸鎖關節(jié)時，容易刺破鎖骨下靜脈，使血液流入胸膜腔而被誤診為胸膜腔內積血。尸檢分離頸部皮膚、肌肉時，容易引起死后滲血，易被誤認為是扼死或勒死案例生前頸部軟組織的出血，可以采取先解剖顱腔和胸腔，當頸部成為貧血區(qū)后再解剖頸部的方法避免頸部發(fā)生死后滲血；④標本存放、固定、取法不當導致的人為現象。⑤病理組織學切片造成的人為現象。切片沖水時弄碎、弄丟部分組織塊，切片不當將留下皺折和刀痕，甚至導致切片被撕裂和污染，封片不當時將導致切片產生氣泡，或帶入纖維、雜質等。如果脫水不凈將降低透明度，浸蠟溫度過高時將損傷組織，小塊脫蠟不凈時容易被誤認為是壞死、軟化灶。

2法醫(yī)病理檢案工作中的人為現象的避免措施

2.1恪守司法鑒定人職業(yè)道德和專業(yè)水平司法鑒定人應當忠于職守，誠實守信，勤勉盡責，遵循獨立、科學、客觀、公正的鑒定原則，嚴格依法執(zhí)業(yè)。

2.2重視案情調查、現場勘查及有關輔助檢查資料司法鑒定人在接受委托時應對有關案情進行詳細的了解，熟悉發(fā)案經過、損傷情況、個人病史和診治情況。

2.3綜合分析與具體案例分析相結合對于死因有爭議的復雜案例，應結合具體案例辯證地進行分析，綜合運用案情經過、死亡過程、現場勘查和輔助檢查結果，必要時可以要求送檢人員補充相關資料，得出真實、客觀的鑒定結論。若案例存在太多爭議，比如存在\"模糊性病變\"或\"灰色病變\"等，實在無法得出診斷或鑒定結論時，則只需客觀報告檢驗結果，可以送到其他單位進行復查或會診。

3討論--以醫(yī)療事故為例

隨著我國法律意識的普及和宣傳，廣大民眾的法制觀念和維權意識越來越強，在處理醫(yī)療糾紛事件中，運用法醫(yī)病理學檢驗的比例增大，也說明了以上觀點。在某120例醫(yī)療糾紛事件中有59例為未確診和誤診導致，這是誘發(fā)醫(yī)療糾紛的重要原因之一。若要解決糾紛，維護醫(yī)患雙方的合法權益，進行法醫(yī)病理學檢驗是明確死因最主要的途徑，也是為有關部門提供解決糾紛的最為重要的科學依據。總結分析發(fā)生醫(yī)療糾紛事件的主要原因有：①未確診和誤診導致患者死亡，家屬要求醫(yī)院給予賠償；②患方的法律意識和維權意識提高，希望通過法律途徑解決問題；③患方對醫(yī)療服務的要求越來越高；④患方自身素質欠佳，無理取鬧。

3.1死因分布分析產生醫(yī)療糾紛的原因很多，但最為主要的原因是患方對于醫(yī)院給予死者的臨床診斷結果或醫(yī)護措施存在疑問或不滿。由于醫(yī)院方出現失誤導致患者死亡最為常見有未確診、誤診、延誤治療、醫(yī)德醫(yī)風、用藥不當、嚴重失職等情況[2]。但需進行相關的醫(yī)療事故技術奠定才能判斷其是否構成醫(yī)療事故。解決此類糾紛，其核心問題就是確定患者的死亡原因是否與醫(yī)院診療有關。而采取法醫(yī)病理學檢驗是查明死亡原因最為有效，也是最為直接的手段。可為有關部門解決糾紛提供有力依據，維護醫(yī)患雙方的合法權益。

3.2被投訴醫(yī)療機構、科室分布分析在本組研究資料中，醫(yī)療糾紛多發(fā)生在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所或個體診所，占據所有醫(yī)療糾紛中的72.5%。分析其原因，主要有：①醫(yī)療水平、醫(yī)療設備相對落后，技術條件差；②受經濟利益的驅使，形成不良的醫(yī)德醫(yī)風；③醫(yī)護人員自身素質，包括醫(yī)護水平、道德素質等相對較低；④衛(wèi)生資源配置相對缺乏，尤其是知識機構、醫(yī)療信息資源方面與地市級醫(yī)院存在較大差距。

3.3法醫(yī)病理學檢驗在解決醫(yī)療糾紛中的作用分析法醫(yī)病理學檢驗作為查明死者死亡原因最有效，最權威的診斷標準，受到醫(yī)患雙方、病理學醫(yī)師以及法醫(yī)等的高度重視。對于解決醫(yī)療糾紛有很大作用。總結尸檢在醫(yī)療糾紛中的作用主要有以下幾點：①尸檢過程需要一定時間，可為緩解醫(yī)患雙方矛盾提供時間緩沖，利于協(xié)商調解；②尸檢為醫(yī)療糾紛事件提供有力依據；③通過尸檢信息的反饋，有助于醫(yī)院改善醫(yī)療技術水平、服務機制、管理能力等。因此，法醫(yī)病理學檢驗在處理醫(yī)療糾紛中具有重要意義。

綜上所述，為減少醫(yī)療糾紛事件，醫(yī)院方應十分注重自身醫(yī)療水平的提高，并秉承對患者負責、服務患者的態(tài)度，做好醫(yī)護相關工作，在出現醫(yī)患糾紛時，不應逃避，而應及時通報有關部門進行協(xié)調和調節(jié)，并盡早安排法醫(yī)進行尸檢，以盡量減少醫(yī)患糾紛事件和避免糾紛擴大化、嚴重化。患方也應保持理性，通過合法途徑解決糾紛問題，而不應采取非法或暴力的行為爭取權益。

4結論

法醫(yī)病理檢案工作中的人為現象是指人死后由于外部因素作用或者尸體本身的死后變化而發(fā)生的各種改變或征象。這些人為現象容易導致死因鑒定或損傷推斷產生錯誤，應該采取相應措施避免這些人為現象。筆者將對法醫(yī)病理檢案工作中可能出現的人為現象進行綜述，并提出相應的避免措施，以供法醫(yī)同仁們在檢案實踐中借鑒。

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