PTCD治療膽囊癌致惡性梗阻性黃疸的預后分析

摘要：目的探討PTCD介入治療膽囊癌致惡性梗阻性黃疸的預后影響因素。方法選擇因膽囊癌致梗阻性黃疸不能或不宜行根治性手術的69例患者，對其臨床資料進行回顧性分析，篩選8項可能影響生存預后的因素，進行單因素及多因素分析。結果單因素分析顯示術前TBIL情況、肝功能Child-Pugh評分，術前感染、術后是否進一步治療是影響膽囊癌致惡性梗阻性黃疸患者生存預后的相關因素。多因素logistic回歸分析顯示肝功能Child-Pugh評分≥10分、術前存在感染、術后未行進一步相關治療是影響其生存預后的危險因素。結論術前感染、肝功能Child-Pugh評分及術后是否進一步治療可能是影響患者生存期的相關因素，預先有目的地進行干預，可能對改善患者生活質量、延長生存期方面存在參考價值。

關鍵詞：PTCD；膽囊癌；惡性梗阻性黃疸；預后國內膽囊癌患者以中晚期占絕大多數，從總體上看其預后極差[1]，部分患者直至出現黃疸方才就診，幾乎已處于中晚期。其形成惡性梗阻性黃疸原因可以是位于膽囊頸、膽囊管的膽囊癌侵犯膽總管壁，以及膽總管旁淋巴結轉移腫大壓迫、阻塞膽總管。其中部分因各種原因當下無法進行根治手術的患者，選擇PTCD（經皮肝膽管穿刺置管引流術）不失為解除黃疸的有效手段之一，既在一定程度上提高生存質量，也可為后續治療提供機會。本文集中討論PTCD治療膽囊癌繼發惡性梗阻性黃疸患者的預后因素。

1資料與方法

1.1一般資料收集2009年1月~2012年12月就診于保定市第二醫院肝膽外科，經2項或2項以上影像學檢查結合腫瘤、生化指標確診為膽囊癌的患者69例（男40例，女29例）。患者主要臨床表現為腹痛、黃染、納差、乏力，部分患者出現皮膚瘙癢、糞便陶土色。

1.2方法

1.2.1設備與材料西門子Artis U DSA，COOK膽管穿刺套裝，泥鰍超滑導絲，COOK超硬導絲、血管鞘、造影導管、碘海醇、8.5TCD引流管，18G或22G引導穿刺針，南京微創公司的欽合金膽道金屬支架。

1.2.2治療方法術前檢查凝血功能、肝腎功能、血尿常規、心電圖、胸片。術前仔細閱讀CT及MRI，了解肝內膽管擴張程度，確定穿刺部位及路徑。患者平臥DSA手術臺上在Ｘ線引導下，選擇走向較平直，管徑相對較粗的膽管為目標膽管，根據目標膽管的位置確定進針點和進針角度。一般取右側腋中線第8.9肋間為穿刺點，注意避開肋膈角，在下一肋上緣穿刺。常規消毒、鋪洞巾，給予0.25%利多卡因局部皮下浸潤麻醉，18G或22G經皮穿刺針穿刺入肝，拔除針芯，尾部接含有造影劑的注射器，邊退外鞘邊注入碘海醇，至肝內外膽管充分顯影，明確穿刺針針尖在肝內膽管內，將針尖斜面轉向肝門側。更換三件套，使外套管進入膽管內，0.035英寸微導絲置入，更換擴皮器擴張穿刺道。根據造影情況及術中導絲是否順利通過梗阻部位和（或）進入十二指腸決定是否放置膽道內支架或膽道內外引流管，導絲未能通過梗阻段則行單純外引流。如需放置支架，在導絲通過狹窄段后，擴張進針道，再沿導絲導入球囊導管擴張狹窄段，對狹窄段做好標記后換出球囊導管，沿導絲置入支架釋放系統，在標記的指示下將支架準確置于狹窄段，然后再置換入引流導管，保留3~6d造影證實支架通暢后即可拔去引流管。術后注意患者膽汁引流量，引流液的顏色，引流管是否通暢，引流管是否滑出、脫落，固定是否牢靠。

1.2.3相關因素性別、年齡、腫瘤標記物、術前感染情況、術前總膽紅素水平、術后減黃程度、是否根治手術或放化療。研究表明[2]，膽囊癌中位生存期一般為6個月左右，遂將本研究病例分為小于6個月組（49例）和大于等于6個月組（20例）。

1.2.4術后處理與隨訪PTCD術后常規抗感染、保肝、補液治療，術后2~8w引流均通暢，部分患者因再次梗阻行再通或2次引流。此后以電話、門診或查詢復查病例等方式進行隨訪，每6個月隨訪一次，收集患者生存時間、有無后續治療等詳細情況。

1.3統計學方法運用SPASS18.0 統計軟件行統計學分析，先行 2檢驗單因素分析，在此基礎上對有統計學差異的參數行多因素Logistic回歸分析，設定P <0.05為差異有統計學意義。

2結果

本研究共69例患者，在入院時均出現黃疸，術前總膽紅素在114.4~592.5μmol/L，40例患者被疑為膽囊惡性占位，29例考慮膽道良性梗阻。47例存在呼吸、循環等內科基礎疾病，24例肝功能異常，腫瘤標記物CEA陽性45例。全部患者均完成PTCD，同時放置膽道內引流患者32例。盡管隨訪時詳細詢問，但部分患者家屬只能提供大致生存或后續治療情況。一般情況好轉后接受膽囊癌根治術、膽囊癌擴大根治術患者14例，病理結果均確診為膽囊癌；接受放、化療患者8例。

2.1 影響生存期的單因素分析 對兩組患者的所有相關因素進行 2檢驗，結果顯示術前TBIL情況、肝功能Child-Pugh評分，術前感染、術后是否進一步治療是影響膽囊癌致惡性梗阻性黃疸患者生存期的相關因。

2.2 影響生存期的多因素分析 結果顯示：肝功能Child-Pugh評分≥10分、術前存在感染、術后未行進一步相關治療是影響其生存預后的危險因素，見表1。

3討論

隨著非血管內介入治療的飛速發展，對于高齡、全身狀況極差、典型重度黃疸(血膽紅素>170~304μmol/L)、凝血酶原活動時間顯著延長、合并重癥膽管炎、血漿白蛋白明顯降低、當下無法耐受根治性手術且估計可以擇期手術切除的患者，在進行其他積極的術前準備的同時可考慮施行術前減黃。惡性梗阻性黃疸的患者，因膽汁淤積，給細菌繁殖提供有利環境，容易出現膽道感染，同時腸道菌群異位、內毒素血癥和腸黏膜受損，引起感染加重的惡性循環。患者出現不同程度的急慢性膽管炎，典型的臨床癥狀為腹痛、寒戰、高熱，術前例行的血常規檢查往往清晰地提示患者感染情況。但其中部分患者在外院或下級醫院曾使用抗菌藥物治療，當時尚未確診，僅僅對癥治療，那么相應血常規指標容易掩蓋患者感染情況。故在治療前詳細地詢問病史也是治療中不可或缺的環節。臨床醫師幾乎都意識到控制感染，使患者全身感染情況改善后再行膽汁內外引流，將大大提高手術療效和患者生存質量。惡性梗阻性黃疸的感染發生率高達30%~50%[3]，圍手術期感染是導致患者死亡的重要危險因素，本研究中術前感染嚴重的患者與無感染患者相比，減黃程度輕、肝功能恢復速度慢、住院時間延長。于平等[4]研究了206例惡性梗阻性黃疸的患者，其中85例存在術前膽道感染，結果顯示感染組肝功能恢復、TBIL下降較未感染組明顯延緩，病死率明顯高于未感染組，與本研究結果較為一致。

當肝功能較差時，立即手術治療危險性大，術后肝功能衰竭容易延長術后恢復時間甚至危及生命。應該能過積極的藥物保肝治療，盡快改善肝臟功能，待肝功能改善到中等以上時，就可考慮手術治療。當肝功能的評估結果為中等時，是可以接受手術治療的，但這時的手術方案應是保守的，低創傷的。肝功能中等時，幾乎無法接受創傷性較大的手術，如果患者的確需要做一個創傷較大的手術，那可還需要繼續改善肝功能。本研究中肝功能Child-Pugh評分≥10分的患者，在與Child-Pugh評分＜10分的患者相比較時，生存期小于6個月的人數不相上下(22/27)，但術后生存期大于6個月者僅2例，存在顯著差異性（P＜0.01）。

PTCD術后患者黃疸明顯減輕、全身狀況改善，可增加進一步腫瘤治療的機會。如有條件可對腫瘤病灶本身進行較為積極有效的治療，如根治性手術、放射治療、局部動脈灌注化療或化療栓塞（TAI／TAE）及個體化療。總體看來，是否術后進一步治療對于患者生存期的影響是重要的，部分患者在有效減黃和改善一般情況后，接受根治性手術，術后恢復效果及生存期就大大超乎了人們對其的經驗性預期。

總之，術前預先改善肝功能、控制感染，術后進一步針對腫瘤對癥治療，可能對改善患者生活質量、延長生存期方面存在參考價值。

參考文獻:

[1]石景森，劉剛，周連鎖，等.原發性膽囊癌601例臨床分析[J].中華肝膽外科雜志，1998，4：216-218.

[2]于平，戴定可，錢曉軍，等.膽管引流或支架置入術后感染的臨床分析與處理[J].介入放射學雜志，2007，16：693-695.

編輯/孫杰