基于JCI標準的臨床保健工作實踐體會

隨著現代醫學模式的轉變，健康觀念的更新，人們對健康保健的需求在不斷的提高，健康促進工作方興日盛。如何做好新形勢下的臨床保健工作，是醫院管理者面臨的重要課題。國際醫療衛生機構認證聯合委員會（JCI）評審標準是目前世界衛生組織公認為醫療衛生機構的最高標準，它為醫院的品質管理帶來十分重要的契機。JCI認為，醫院應以最大限度的利用醫療資源，降低風險，保證患者安全、確保患者權利和醫療保健服務的品質[1-2]。根據JCI標準結合保健工作的要求，我們梳理了組織架構，優化了工作流程，加強了風險管理，以持續質量改進的理念貫徹到保健工作的各個環節。保健工作已初步取得一定的成績并且建立了相對完整的體系，現談談我們的實踐體會。

1組織架構與職責

我院設置了保健聯絡辦公室職能部門（簡稱保健辦），協調保健門診和保健病區工作。

保健辦工作職責：認真貫徹我院以\"患者和服務對象至上\"的核心價值觀，面向群體，切實履行\"精湛演繹技術，關愛體現服務\"的醫院服務理念，管理并協調全院保健工作，實行保健工作的系統化、規范化，同時發揮溝通協調、調解醫患矛盾等作用。

保健門診設有專屬的醫生和護士，醫生承擔首診負責制，全面負責保健對象的病史詢問、體格檢查、診斷、治療、搶救、轉診、轉科、住院、轉院以及病歷記錄；護士做好保健對象的門診接待、預檢、分診、協調聯系、健康指導、電話咨詢、隨訪宣教以及檔案管理。負責組織因病情需要的多學科會診工作。建立保健對象的健康檔案工作，并定期跟蹤隨訪。對需住院治療的患者，門診與病區應做好病情、藥物、相關注意事項等交接并做好記錄工作。

保健病區共有三個病區，負責做好住院宣教工作，包括入院宣教、病房制度、疾病宣教，用藥指導，心理輔導，預防意外事件的宣教及出院指導等；安排召開工休座談會，溝通信息，征求意見，反饋并改進工作；根據醫院要求成立應急搶救小組做好病區的各種搶救工作，為患者提供有效的生命保障；出院時詳細制訂隨訪計劃和注意事項并建議定期到保健門診隨訪。

2工作流程

我們實行周末服務常態化，保健門診\"一站式\"服務流程（圖1）和多學科會診服務流程（圖2），已初步搭建起全程延續服務的模式。

圖1保健門診的一站式服務流程

圖2多學科會診服務流程

3風險管理

我們的服務對象主要具有人流量大、年齡大、病情復雜（包含各個科室的病種），要求較高等特點。所存在的隱患風險也相應較多。

3.1藥物相關性風險我們的服務對象中大部分為老年患者，因為老年人基礎疾病多，聽力差、記憶力弱，主觀意識強，且需長期多種藥品聯合服用，再加上用藥時間、用藥方法以及藥物用量紛繁復雜，因此容易發生誤服、漏服、多服等現象。研究發現，藥物相互作用的風險與藥品種類密切有關。5~9種藥物：50%；10~14種：81%；5~19種：92%；20種以上：100%。老年患者的不良事件中與藥品相關的百分率是20.1%。因此，對于這樣的復雜患者，保健醫療團隊成員需要增強安全用藥意識，做好藥物治療管理（Medication therapy management，MTM），促進藥物治療的安全性、達標管理和用藥依從性[3]。我們充分發揮多學科會診的優勢，多咨詢臨床藥師，請藥師為治療方案的優化保駕護航。例如，對于退燒藥對乙酰氨基酚引起的肝功能異常，我們組織會診，其中有臨床藥師認為對乙酰氨基酚引起的肝毒性涉及其中間代謝物，該代謝物損耗體內的谷胱甘肽，建議應該使用N-乙酰半胱氨酸或谷胱甘肽注射液，而不應該用常規的甘草酸銨制劑和多烯磷脂酰膽堿制劑。方案被采納后，治療效果明確。

在保健工作中，我們強調藥物治療的連續性和協調性管理（Medication reconciliation），注重患者入院時、轉科時、出院時對藥物治療方案的環節管理，防治重復給藥、漏開醫囑、劑量錯誤、交叉過敏、嚴重相互作用等用藥差錯的發生。以JCI標準，要求醫生做好病歷的記錄，藥師做好醫囑的審核，護士做好給藥管理。

JCI十分關注患者自帶藥物和自理藥物的管理，認為院方應該了解非醫院處方或醫囑開的藥品來源和使用情況。住院患者的一切用藥均須在醫生和藥師掌控中。醫師應當了解患者及其家屬從院外帶入醫院的藥品，并記錄到病歷中。患者自服用藥品，無論是院外帶入的還是院內提供的，都應讓主管醫師知道并記錄到病歷。目的是防范這些自備藥與入院后醫生開具的藥物治療方案有沖突，使得治療復雜化、不可預測，或潛在的藥品質量隱患引起安全事故。自理藥物指的是在住院期間由患者或患者家屬自行保管，在掌握如何用藥的前提下能自行給藥的藥物。例如，哮喘治療用的氣霧劑、噴霧劑、吸入型裝置；速效救心丸；滴眼液、滴耳液及皮膚外用制劑。醫護人員應對患者自行服藥的能力進行評估，確定患者可以自行服藥。在患者掌握自行服藥之前， 要對患者進行充分的用藥指導， 使其完全合作和了解治療。向自行服藥患者提供的所有藥品， 都應注明該患者的信息和藥品相關說明。醫護人員應注意識別、觀察患者自行服藥情況及病情變化， 預見自行服藥方案實施的安全性，確保患者按治療計劃服藥。醫護人員可根據患者病情及自行服藥依從性，決定是否繼續由患者自行服藥。自理藥物由患者或患者家屬自行保管。醫師開具相應的醫囑，護士向患者詢問自行給藥情況并在執行單上確認。自備藥品指的是，在醫院允許的范圍內，患者本次就診期間需要使用，由患者自備而無需藥劑科調劑的藥品。患者入院時，醫師應評估患者自我給藥情況，并告知患者我院原則上不允許使用自備藥品的規定。患者確需使用自備藥品，醫師應向患者或代理人說明使用自備藥品可能出現的不良后果，并獲得其知情同意簽字。患者使用的自備藥品需經醫院認可的人員核查，核查人員可以是醫師或藥劑師。符合自備藥使用要求的，醫師方可下達醫囑，注明藥品的名稱、劑型、劑量、用法，并注明\"自備藥\"，并在病歷上記錄。藥劑師應對患者醫囑進行審核，發現使用自備藥品不合理的應及時與醫師溝通。護士根據醫囑執行，并按規定記錄。住院患者使用的自備藥品由病區統一管理，由護士以患者為單位在\"患者自備藥品專區\"存放（一名患者涉及多個自備藥品的應裝入一個袋子中），并粘貼\"患者自備藥品標簽\"[4]。我們在實踐中發現，保健對象在入院時通常已接受多種用藥，自備藥和自理藥的管理特別重要。藥師要定期檢查患者床頭柜抽屜自備藥和自理藥的執行情況。

3.2檢查檢驗相關風險包括：①標本丟失：標本采集環節復雜，標本處理、運送、保存等要求頗高。任務重、環節多易導致標本丟失；②檢查期間發生藥物過敏：藥物過敏是一類不正常的免疫反應，服務對象在做特殊檢查時偶有過敏反應，因此加強藥物過敏的干預保證患者安全是至關重要的。保健團隊成員須仔細詢問保健對象的過敏史和不良反應史；③轉運安全：在赴檢查室的途中，特別需要關注途中患者轉運的安全性，嚴防路上發生意外事件，醫院專門制定了相應的操作文本，準備了標準化配置的簡易搶救箱；④陪護不當的風險。很多保健對象需要陪護，如何加強陪護至關重要。需要梳理這些人員的職責，加強培訓和管理，注意言行，嚴禁從事有專業人員資質要求的工作。

3.3其他風險包括：①跌倒的風險：跌倒是指一種突然意外的倒地現象，可發生于任何年齡，以老年人多見，而我們保健對象中以老年人居多，因此跌倒成為保健工作中意外風險的高危因素。JCI將跌倒預防列為6大患者安全目標之一，特別高度重視易致跌倒藥物的風險管理。針對老年保健對象，我們梳理了國際上最新的具有跌倒風險的藥物目錄，總結了相關的用藥注意事項，成效明顯；②走失和人身安全：走失是因外出迷路不返而不知下落，我們的保健對象大多為老年人，由于家庭照護力量薄弱，部分老人獨自前來就診，再加老年人諸多的基礎疾病等原因致使走失成為一項風險。一些保健對象比較特殊，尤其要做好安保工作。因此，我們全面梳理了院內監控體系，加強門禁系統的管理和病房進出的管理工作，不留死角。醫院還建立了患者走失等意外事件發生的應急預案；③隱私泄露風險。隱私保護是JCI非常關注的患者權利，我們注重病案的管理、患者的探訪、員工的紀律以及檢查檢驗取藥各項環節的隱私保護。例如，取藥時在電子顯示屏上不會出現患者的姓名，超聲檢查時不會出現呼叫患者姓名，嚴禁員工在微博、微信等平臺發布保健對象的信息。

4持續質量改進

質量管理是保健管理工作的核心，其品質的好壞將直接影響醫院的總體醫療水平及社會的影響力，甚至關系到患者的生命安危，為了防治風險，規范保健服務行為，提高保健質量，為保健對象提供更優質的服務，做到\"以人為本\"，我們進行了持續質量改進。我們采取PDCA循環法和品管圈管理方法(Quality Control Circle，QCC)，把科學管理和人性化管理有機結合在一起，從而促進質量改進。我們通過滿意度調查，設置意見箱，構建醫患溝通中心，建立有效反饋機制，取得真實反饋信息，為進一步質量改進奠定基礎。經過團隊努力，我院的保健工作受到了上級部門的肯定，并在2013年2月學術中心型醫院JCI評審中獲得良好成績。

保健工作是一項充滿人文內涵的高品質服務工作， 它是從系統科學的角度來研究人際間關于醫療保健方面的溝通，它要求從事保健的工作人員不僅要有高瞻遠矚的眼光，精明理性的洞察能力，具有一定的奉獻精神，將保健工作過程中的各個環節系統化、完整化、規范化、延續化。同時我們保健工作人員還應具備良好的專業素質、心理素質、身體素質，只有具備強健的體魄，才能完美展現保健工作的風采，進一步深化延續服務理念。流程的改善、程序的優化以及服務細節的強化，需要保健醫療團隊成員的共同努力。我們的實踐表明，JCI標準對規范和提升臨床保健服務工作有極大的指導價值。

參考文獻：

[1]Joint Commission International JCI accreditation standards for hospitals [webpage on the Internet] Oak Brook， IL: Joint Commission International; 2010. Available from: http://www.jointcommissioninternational.org/common/pdfs/jcia/IAS400_Standards_Lists_Only.pdf. Accessed March 20， 2013.

[2]沈玉香，張同友. 通過JCI標準導入推動患者安全管理的體會[J]. 中國臨床研究，2010，23(10): 942-943.

[3]錢秋霞，嚴磊，朱玲玲，等. 開展藥物治療管理服務有利于構建和諧醫患關系[J].中國醫藥指南，2012，10（28）：334-336.

[4]王建安，主編. JCI評審攻略：100招提升醫院質量與安全[M]. 第1版.光明出版社，2013.

編輯/哈濤