以三級甲等綜合醫院評審為契機,深化醫院內涵合力構建可持續發展平臺

摘要：按照衛生部的《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》、省衛生廳《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》要求。醫院積極開展了迎接三級醫院評審的準備工作。通過這次等級醫院評審工作，促進了我院的法制化、制度化、規范化、科學化管理，改進與提高了醫療、護理質量，提升了我院的內涵建設與全面的可持續發展。

關鍵詞：評審標準；醫院管理；內涵建設；持續發展無錫市人民醫院自2007年11月整建制組合以來，于2010年通過了省衛生廳的三級甲等綜合醫院評審。衛生部于2011年4月發布了《三級綜合醫院評審標準(2011版)》后，省衛生廳又于今年8月21日~22日組織醫院等級評審專家對照新標準在我院啟動了等級醫院復合評價工作。來自省內的12位醫院管理專家對我院進行了為期2d的實地檢查。評審專家分為醫院管理組、質量藥事組、醫療技術組、護理院感組等四個小組，采取聽取匯報、查閱資料、訪談、現場追蹤、統計分析等多種形式，對照新版評審標準對我院進行了深入、細致地實地檢查和評價。通過這次等級醫院評審工作，促進了我院的法制化、制度化、規范化、科學化管理，改進與提高了醫療、護理質量，提升了我院的內涵建設與全面的可持續發展。醫院評審的意義已遠不止評審本身取得的成績，它將對醫院的各項工作產生積極的長遠的影響。

1實踐與做法

1.1明確指導思想，形成共識醫院評審工作一直被列為院黨委、院行政的議事日程。經過深入學習，反復動員，全院干部職工在三個方面統一思想，形成共識。

我院將衛生部的《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》、省衛生廳《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》掛網讓全院職工學習，掌握等級醫院評審標準的主要內容、方法和要求。在院內營造良好的迎評氛圍，利用門診大廳電子顯示屏將創建口號滾動播出；在醫院外網上設置一個固定的宣傳小窗口。做到全院上下人人知曉。

1.2加強組織領導，落實責任醫院2012年5月成立\"三級綜合性醫院等級評審\"領導小組和辦公室（簡稱\"三甲辦\"）。在院內遴選了由院領導、職能處室負責人、臨床醫技科室一把手主任組成的28名內審員，分別前往天津、長春、呼和浩特參加中國醫院協會組織的培訓班，取得國家衛生部認可的中國醫院協會認證的CHA醫院評審內審員資格。各臨床科室、醫技科室，職能處室負責人為所在科室等級醫院評審的責任人。三甲辦及時把評審任務分解到各科室，責任落實到人頭。各科室還配備了專門的資料員。堅持評審工作例會制度，堅持周查月督季評年考，確保評審工作的有序健康發展。

1.3掌握基本標準，規范運作我院按照《三級綜合醫院評審標準》和《三級綜合醫院評審標準實施細則》，進行分解細化，規范迎評工作，逐章對照，逐項落實。醫院的人力、物力、財力、精力都集中投入到迎評工作中來。醫院的各項工作都與等級醫院評審有機結合。黨、政、工、團開展的各項主題活動都圍繞迎接醫院復核評價這個主題展開。三甲辦在推動全員學習的基礎上，多次組織對醫院職能處室管理干部進行《評審標準》培訓和考試，共組織中層管理干部以上人員培訓3次，臨床和醫技一、二級科主任培訓1次，培訓后均進行考試，考試合格率達100%。組織中層管理干部以上人員對評審細則進行疑難討論2次。各責任部門和人員對照標準明確差距后，有針對性地研究制定本部門相關標準的建設計劃和分階段計劃，列出時間表，明確整改重點和具體步驟，把各項整改具體工作與日常工作有機配置、合理運籌，爭取最好效果、最高效率、最佳效益。

1.4優化工作流程，注重實效迎接三級甲等醫院評審工作是一個龐雜的系統工程，涉及到醫院的各個方面，各科室在準確理解和把握《評審標準》的基礎上，統籌兼顧，分類完善，確保在管理制度、行為規范等各方面做到不缺不漏。自評程中，各科室根據評審條款逐條核對，堅持\"回頭看\"原則，按照PDCA的要求使各項工作措施落實到位、務求實效。力求使各項工作部署落到實處，保證各項工作有序、有效推進。尤其是在完善、重建、匯編醫院各項規章制度的過程中，標準化、規范性、PDCA循環始終貫穿全程，同時，我院充分利用醫院先進的信息化平臺，專門建立醫院公共培訓和考試平臺，員工的學習和考試基本都能在網上進行，有些需要強化的新的規章制度和流程就以講座、小范圍點對點的形式進行密集培訓，以確保人人知曉、人人做到。我院把醫院復核評價的過程，作為醫院與時俱進的過程和全面提高的過程。經過PDCA循環管理，以改善患者的體驗為中心，用數據說話，目標不僅僅局限于通過評審，而是實現醫院標準化水平的整體提高，達到持續改進。充分發揮復評工作的帶動效應，促進醫院各方面的工作齊頭并進。

1.5加強督導檢查，注重改進我院一方面立足自身由職能處室、三甲辦、內審員、分管領導采取橫向、縱向、全面等各種手段嚴格按照評審標準，對臨床科室進行督查，總結存在問題，及時與科室協調溝通，并在工作例會上通報，及時督促科室整改落實。自查和互查，不斷整改、完善。另一方面借助外力，請了省內外多名專家到院檢查指導工作，結合專家提出的意見和建議，深入持續整改。在迎評期間我院分別在內科、外科、兒科、醫技片區設立1個管理較為規范的科室，在職能部門的指導下，建立了較為符合評審要求、完善的質量管理體系，以點帶面，共同提高。

1.6強化醫療安全，提升內涵我院按照衛生部、省廳新標準，重新疏理醫院質量管理組織架構，并建立醫療、護理質量管理和持續改進實施方案及配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標等通過每日訪視和每月檢查，增強了相關職能部門對醫療質量與安全重點部門、關鍵環節、薄弱環節的監管力度，強化了科室和護理單元質量與安全管理意識。通過評審工作進一步健全了質量管理體系和質量效果評價雙向反饋機制，醫療核心制度得到有效落實，手術分級管理進一步強化，病歷書寫質量進一步提高，\"三基三嚴\"的訓練更加嚴格，院內感染管理成績顯著，醫療安全防范措施進一步得到了完善。

2成效

2.1堅持醫院公益性，服務能力進一步提高2012年，醫院共完成門急診人次218萬，同比增長7.9%；出院人次65610，同比增長10%；手術人次24881，同比增長22.7%，業務工作量繼續保持在全省三級醫院的前列。2013年4月，我院作為人感染H7N9禽流感救治定點醫院，接受國家衛計委、省衛生廳專家組的多次督導，得到了專家組的肯定，共收治4例確診病例和3例監測病例。

在醫院對口支援和志愿者服務方面，我院先后與我市50家鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心簽訂了支農協議，定期派員指導醫療工作；陸續派出46名醫師遠赴新疆、陜西、江蘇大豐、響水、宜興等地開展對口支援工作；并結合需求，開展了專家巡回醫療工作，收到了醫院和當地群眾的普遍歡迎。被陜西省衛生廳評為省際城鄉對口支援工作先進集體，4人被評為省際對口支援先進個人。同時開展\"健康社區行\"等各類義診、健康科普活動220多次，服務5萬余人次。

2.2提高質量管理水平、保障患者安全通過評審構筑了醫院、部門、科室三級質量管理網絡，增強了相關職能部門對醫療質量與安全重點部門、關鍵環節、薄弱環節的監管力度。按照標準重新予以建章立制，再造流程，并按照PDCA循環反復督查新建制度的可操作性及規范性，以全方位保證患者安全。促進了科室和護理單元整體管理水平的穩步提升，同時也規范了醫師的診療行為。2012年，醫院住院者平均住院日9.88d，同比下降0.4d；術前平均住院日2.4d，同比下降0.5d；病房危重患者占比19.3%，手術占比72.8%，同比持平；四級手術率19%，各質量效率指標呈現繼續保持全面優化的態勢。在2012年省廳病歷處方質量專項檢查中，甲級病案率100％，未出現重度缺陷，位居全省三級醫院前列。我院在省、部級各類質量考核督查中，先后獲得衛生部\"醫療質量萬里行\"活動病歷質量評比先進單位、衛生部督導抗菌藥物臨床應用專項整治全省第三，醫院管理年活動綜合檢查全省第二、江蘇省三級醫院醫療核心制度明查暗訪小組第一的好成績。

2.3完善醫院管理體系，增強醫院整體實力我院不斷完善和優化組織管理體系，創新管理機制來激發科室潛力和動力，并強調能級和分工協作的管理方式。設立了20多個職能部門和58個臨床醫技科室，并設立醫院質量管理委員會等各類協調機構，為推進重點工作的落實，還成立了人力資源管理委員會、醫療質量與安全管理委員會、科教管理委員會，加強對重點工作的協調，確保醫院重點工作進展順利。2013年5月11日，香港艾力彼醫院管理研究中心\"2012中國地級城市醫院.競爭力排行榜\"隆重揭曉，醫院以突出的業績榮獲全國地級城市醫院百強榜第14名。同時醫院還獲得第四屆全國醫院文化建設先進單位、全國醫院感染橫斷面調查先進單位、江蘇省優質護理服務先進單位、\"兩型社會\"示范機關創建活動先進單位、無錫市研究生科研實踐工作先進集體、無錫市\"三好\"護理服務先進單位、無錫市婦幼衛生工作先進集體，醫院取得各類課題立項30項，獲得資助資金721萬元。科研立項、科研成果獎勵數量和質量位居全省三級醫院前列。2013年，參與了衛生部\"電子病歷應用水平評測\"，成為江蘇省唯一達到五級的醫院，確保國內領先優勢。聯合浙大附一院申報的\"數字化醫療醫院示范\"課題獲得國家高技術研究發展計劃（863計劃）正式立項。在社會和業內產生良好的影響。

等級評審工作啟動以來，全院干部職工以高昂的斗志、必勝的信心，高度的歷史使命感和責任心立足崗位扎實工作，職工的凝聚力進一步提高，職工的職業素質進一步提高，醫院的社會影響力進一步提高。醫院評審是加強醫院管理的新起點，我院將堅持\"以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵\"的方針，圍繞\"質量、安全、服務、管理、績效\"，以患者為中心，體現醫院的公益性，推進學科建設，構建和諧醫院，促進醫院全面、協調、可持續發展。

編輯/孫杰