無創機械通氣治療急性左心衰竭的療效觀察

摘要：目的 探討無創機械通氣治療急性左心衰竭的療效。方法 將60例急性左心衰竭患者隨機分為對照組及觀察組，對照組患者采用常規治療，觀察組在對照組基礎上采用無創機械通氣治療，比較分析兩組2h后的癥狀、體征、動脈血氣變化。結果 治療后2h觀察組呼吸、心率、收縮壓均低于對照組(P<0．05)，SPO2、PaO2高于對照組(P<0．05)；治療后2h總有效率高于對照組(P<0．05)。結論 無創機械通氣是治療急性左心衰竭快速而有效的輔助方法。

關鍵詞：無創正壓通氣；急性左心衰；療效觀察急性左心衰竭(Acute Left Heart Failure，ALHF)是指由于急性心臟病變引起左心射血功能急劇下降，或左心負荷突然加重，使肺循環壓力急劇升高而出現以急性肺水腫為特征的一種臨床病生理綜合證[1]。急性心衰預后很差，急性肺水腫患者的院內病死率為12％，1年病死率達30％。我國對42家醫院1980、1990、2000年3個時段住院病歷所做的回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16．3％～17．9％，入院時的心功能都以Ⅲ級居多(42．5％~43．7％) [2]。近年來隨著人們對機械通氣技術的理解和掌握，其在急性左心衰竭患者搶救中得到廣泛應用，使搶救成功率明顯提高[3]。我們在常規方法治療情況下給予無創正壓通氣治療，取得較好的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料60例病例來源于2010年6月~2014年3月在桂林市中醫院心內科住院治療的患者，全部病例均符合急性心源性肺水腫診斷標準[4]，心功能分級按紐約心臟病協會心功能分級(NYHA)標準為Ⅳ級，患者神志清楚，能自行排出氣道分泌物。隨機分為對照組及觀察組，對照組30例，男20例，女10例；平均年齡（65±5）歲，冠心病15例，高心病10例，老年性心臟瓣膜病3例，擴張型心肌病2例，觀察組30例，男22例，女8例;平均年齡（66±6）歲，冠心病13例，高心病12例，老年性心臟瓣膜病4例，擴張型心肌病1例，兩組患者性別、年齡、病情及心功能等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法對照組常規端坐或半臥位、給氧、鎮靜、強心、利尿、使用血管擴張劑、靜脈注射茶堿、控制誘因等治療，觀察組在常規治療基礎上采用美國生產的VELA型呼吸機進行無創正壓通氣（NIPPV）治療，一般設呼氣末正壓( PEEP) 3~5cm H2O， 壓力支持(PSV)5~15cm H2O，氧濃度100%，根據病情變化確定或調節各種參數。

1.2.2觀察指標包括床旁心電監護儀的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)、經皮血氧飽和度(SPO2)監測；治療前及治療2h后的血氣分析：包括酸堿度(pH)、動脈氧分壓(PaO2)；治療前后癥狀體征的變化：如呼吸困難、發紺、血壓、肺部羅音。

1.2.3療效評定標準顯效是治療后患者心功能改善2級或2級以上：有效是心功能改善1級；無效為心功能改善不足l級或惡化。

1.2.4統計學處理應用SPSS13.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（x±s)表示，采用t檢驗。等級資料比較采用Ridit分析，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1兩組治療前后呼吸頻率、心率、收縮壓、SPO2、PaO2等比較治療組治療后2h的呼吸頻率、心率、收縮壓均明顯低于對照組(P<0．05)，治療組治療2h后的PaO2、SPO2均明顯高于對照組(P<0．05)，見表1。

2．2兩組治療后2h療效比較兩組治療后療效較治療前均明顯提高，兩組總有效率比較差異具有統計學意義(P<0．05)，見表2。

3討論

急性左心衰竭是常見急重癥，如不及時救治可導致重要臟器功能不可逆的損害，甚至危及生命。急性左心衰患者因左心輸出量減少，左室舒張末壓增高，肺毛細血管壓力增高，形成肺水腫?？梢饸怏w彌散功能障礙和通氣/血流比例失調，導致低氧血癥。低氧血癥可加重心肌損傷，誘發缺氧性腦病和加重肺淤血，因而積極糾正缺氧是急性左心衰搶救成功的關鍵，普通吸氧雖能提高動脈血氧濃度，但仍不能迅速改善機體缺氧，使得患者再次惡化，因此，迅速將血氧恢復正常水平至關重要，而采用機械通氣是行之有效的方法[5]，急性左心衰患者多神志清醒，自主呼吸能力強，需要通氣時間短，適合無創通氣。本文結果顯示，觀察組治療后2h的呼吸頻率、心率、收縮壓均明顯低于對照組(P<0．05)，觀察組治療2h后的PaO2、SPO2均明顯高于對照組(P<0．05)，兩組治療后療效較治療前均明顯提高，兩組總有效率比較差異具有統計學意義(P<0．05)，其表明應用無創機械通氣能明顯改善急性左心衰竭患者的癥狀、體征和動脈血氣指標。無創機械通氣對ALHF作用的機制可能：①NIPPV降低心臟前后負荷，改善心輸出量，使呼氣相正壓降低（EPAP），EPAP使胸腔內壓增高，降低左室夸壁壓，使心輸出量增加；②減少能量消耗，呼吸肌得到休息，減少呼吸做功，利于減輕心臟負擔；③擴張氣道，抑制肺泡滲出，改善氧合[6]。我們的體會：強調盡早主動應用，特別是患者呼吸代償明顯、病情有加重趨勢的時候。低氧血癥嚴重的患者首選指令性通氣，同時應用適量鎮靜劑，定壓型模式做為首選，輕中度低氧血癥首選自主通氣模式，在使用機械通氣后注意血管擴張劑藥物減量，注意觀察患者呼吸頻率、心率、血壓、監測氧分壓及血氧飽和度等，并根據監測的結果調節呼吸機參數達到更好的治療效果，開始即可給予100%的氧氣，迅速糾正低氧血癥，心衰癥狀及血氣改善，可迅速降低給氧濃度，PSV置宜<20cmH2O，以患者舒適及RR<20次/min為佳；選擇合適的呼氣末正壓通氣至關重要[7]，PEEP參數從零開始，短期內增至5cmH2O，后逐漸增加多需控制在15cmH2O以內，如行無創通氣后一旦效果不好，病情加重，患者存在明顯的痰多、粉色痰沫多，患者心律失常嚴重且有甚至昏迷休克的傾向或發生人機不配合等情況，則應及早氣管插管行有創機械通氣，以免耽擱急救時機危及生命。

參考文獻：

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編輯/哈濤