不同人群的高血壓病個體化治療

摘要：高血壓病治療應根據(jù)患者年齡、血壓分級、分層情況、有無并發(fā)癥、合并癥、個體特異性及經(jīng)濟狀況，制定靈活的個體化治療方案，有效控制血壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關鍵詞：高血壓；人群；個體化；治療1高血壓病現(xiàn)狀

我國18歲以上成年人高血壓病的發(fā)病率據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)位18.8%，目前全國有高血壓病患者1.6億左右。北方明顯高于南方。新疆至少有250萬的高血壓病患者，且30歲以上的人群高血壓的患病率已經(jīng)大于50%，且治愈低。相關信息表明，新疆高血壓防治形勢嚴峻［1~3］。高血壓病是導致腦血管病的主要原因，是血壓未得到合理控制。所以，目前我國高血壓病仍處在發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高和有效控制率低的\"三高一低\"狀態(tài)。因此，高血壓病的防治依然是我國疾病防治工作中的一項重要內(nèi)容。

2治療現(xiàn)狀

2.1長期以來，高血壓病的藥物治療多按照階梯方案為主，不過多考慮個體特異性，而是一味的機械、千篇一律首先利尿劑或β受體阻滯劑，患者易出現(xiàn)諸如乏力、電解質(zhì)紊亂。血糖血脂異常、多汗、性功能障礙等不良反應。另一方面，將單一的利尿劑或β受體阻滯劑作為一線治療方案，效果并不可靠，患者失去順從性，停止治療。在β受體阻滯劑治療中，心動過緩發(fā)生率高，防范與處置較為被動，同時有研究資料表明，阿替洛爾可能增加腦卒中的風險，不宜在將該類藥物作為高血壓病治療的一線藥物。

2.2循證醫(yī)學的出現(xiàn)是臨床醫(yī)學的重要進步，給疾病治療的藥物選擇有了直接的證據(jù)。這在高血壓病患者中有了可靠的藥物選擇證據(jù)，一方面保護患者靶器官起到了不可替代的作用，不過在另一方面，具有保護靶器官作用的降壓藥物多為\"新時代\"或進口制劑。90年代上市的血管緊張素Ⅱ受體抗劑（ARB），價格相對偏高，加之我國自1997年實施醫(yī)療體制改革十余年來，由于政府財政投入嚴重不足，醫(yī)院隨市場經(jīng)濟運作并受其影響，以藥養(yǎng)醫(yī)成為醫(yī)院正常運行的必須路徑，在這種狀況下，醫(yī)生必須接受\"激勵體制\"\"多勞多得\"的分配原則，在為患者制定治療方案時，既要考慮實際療效又要體現(xiàn)績效，導致治療費用偏高，患者1年的治療費用4000~5000元已不在少數(shù)，讓證據(jù)治療學變成了一把雙刃劍。

3個體化治療的意義

高血壓病在既往的治療過程中歷經(jīng)多種方案。階梯治療主張在第一階梯（輕中度高血壓）給予噻嗪類利尿劑或β受體阻滯劑，第二階梯給予兩種藥物聯(lián)合使用，如果無效則可加第三種或第四種藥物（即第三或第四階梯），階梯療法應用最為普遍。缺點是機械呆板、缺乏人性化。按腎素分型互變不定，無法選擇相對固定的藥物，無法推廣。

實施個體化治療，就是打破既往機械的階梯方法，根據(jù)患者年齡、血壓分級、危險分層情況、有無并發(fā)癥合并癥、個體特異性、經(jīng)濟狀況，結合循證醫(yī)學證據(jù)，靈活制定適合個體的降壓方案，有效控制血壓減少并發(fā)癥和減少心腦血管病發(fā)生率與死亡率。

4基本方案

40歲以下，除非高血壓為Ⅱ級以上，否則以消除危險分層因素為主（如減輕體重，BMI控制在25歲以下）。40歲以上，無合并癥的Ⅰ級的高血壓經(jīng)3~6個月采取飲食調(diào)節(jié)、運動、控制體重無效的，可根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測和個體情況單選一種降壓藥；Ⅱ級高血壓兩種藥物聯(lián)用，從小劑量開始。Ⅲ級高血壓起始即三種藥聯(lián)用，從小劑量開始，除非有禁忌癥，否則應包括一種利尿劑。

5不同人群治療

5.1經(jīng)濟條件較好的患者應該按照循證醫(yī)學的證據(jù)選擇IA證據(jù)的藥物，如高血壓伴左室肥厚，蛋白尿、新臟左室射血分數(shù)＜45%的慢性心衰、Ⅲ型糖尿病可選擇開搏通治療。不能耐受ACEI的患者可換成ARB類。發(fā)生心肌梗死的可選用ACEI+新一代β受體阻滯劑；CCB可有效減少高血壓患者腦卒中的發(fā)生，本類藥適合已發(fā)生腦卒中或有家族史的患者。

5.2經(jīng)濟條件較差的患者可供選用的物美價廉的降壓藥藥源充足，品種也齊全，尤其在基層極易獲得。這類患者首選是保證得到藥物治療。只要按照醫(yī)囑堅持服藥，絕大多數(shù)患者的血壓能夠控制，從而減輕靶器官的進一步損害。

5.3青壯年患者的治療青壯年正值人的一生中最能體現(xiàn)家庭責任和社會責任的時期，該年齡段的患者高血壓病程相對不長，并發(fā)癥也少，治療目的以減少并發(fā)癥為主，選擇降壓藥要考慮對生活質(zhì)量的影響，選擇CCB或ARB類較為合適。即使選擇ACEI或β受體阻滯劑、利尿劑，最好交替使用，不宜長期固定以克服不利影響，提高患者的順應性。

5.4老年患者的治療老年患者多數(shù)已有并發(fā)癥或合并癥或合并其他病變，藥物選擇要考慮對靶器官的保護作用，同時還要兼顧合并病的治療。有的老年患者食欲差或者胃腸吸收功能下降，出現(xiàn)低鉀低鈉，或者已有腎功能衰竭，故排鉀保鉀利尿劑要審慎應用，最好小劑量與其他類降壓藥聯(lián)用，不宜單劑量首選或長期應用。ACEI、β受體阻滯劑、CCB和ARB類對大多數(shù)老年患者是有益的。老年患者血壓的控制水平要視其并發(fā)癥和合并癥情況。若合并有Ⅱ型糖尿病、慢性心衰、心絞痛、心肌梗死、心肌病、慢性腎功能衰竭等，血壓要嚴格控制在130/80mmHg以內(nèi)。無明顯并發(fā)癥、合并癥的，患者又無明顯自覺癥狀，即使血壓在150/85mmHg左右也是可以的，不必一律都要求降到130/80mmHg以下。

總之，制定合適有關個體的降壓方案，應充分考慮到個體特異性和經(jīng)濟條件，使每個患者都能積極參與、接受合理治療，將血壓控制在理想目標，有利提高生存質(zhì)量。

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編輯/王海靜