達美康聯(lián)合短效胰島素降糖在糖尿病腎病腹膜透析患者中的應用綜合分析

摘要：目的研究達美康(格列齊特)聯(lián)合短效胰島素腹腔給藥在糖尿病腎病腹膜透析患者中的應用綜合分析。方法將2001~2013年3月在我院接受腹膜透析治療的66例終末期糖尿病腎病患者納入研究，隨機分為觀察組給予達美康(格列齊特)聯(lián)合腹腔內(nèi)用短效胰島素治療終末期糖尿病腎病和對照組給予胰島素腹腔內(nèi)用降糖治療。治療后12w時，比較兩組患者的血糖水平、胰島素用量、腎功能情況以及不良反應例數(shù)。結(jié)果①治療后12w時，觀察組患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白含量、單日胰島素用量水平均低于對照組，血糖控制達標率高于對照組；②治療12w內(nèi)，觀察組患者發(fā)生腹膜炎、心血管事件、低血糖反應、死亡的例數(shù)少于對照組。結(jié)論 達美康(格列齊特)聯(lián)合短效胰島素腹腔用藥降糖治療有助于控制血糖水平、降低胰島素用量、改善腎功能、減少不良反應發(fā)生率，是終末期糖尿病腎病腹膜透析患者理想的降糖方案。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎病；腹膜透析；達美康；胰島素；不良反應

Application and Comprehensive Analysis of Diamicron Combined with Short-Acting Insulin Therapy in Diabetic Nephropathy Patients Received Peritoneal Dialysis

LI Shao-qiang，TAN Guang-chang，YANG Zhi-peng，LIANG Wei-hua，QIU Ke，CHEN Xiang-guo

( Jiangmen City Second People' Hospital of Xinhui District， Jiangmen 529100， Guangdong，China)

Abstract：ObjectiveTo observe the application value and Comprehensive analysis combined with short-acting insulin therapy in diabetic nephropathy patients received peritoneal dialysis.Methods66 cases of diabetic nephropathy patients who received peritoneal dialysis in our hospital from 2001 to 2013.3 were enrolled and randomly divided into observation group given Diamicron combined with short-acting insulin and control group only given insulin. After 12 weeks of treatment， blood glucose levels， insulin dosage， renal function and cases of adverse reactions were observed. Results①After 12weeks treatment， fasting blood glucose， postprandial blood glucose， glycated hemoglobin content， daily insulin dosage levels of observation group were lower than those of control group， blood glucose control compliance rate was higher than control group; ②During 12 weeks treatment， cases of peritonitis， hypoglycemia， cardiovascular events， death of observation group were less than those of control group. ConclusionDiamicron combined with short-acting insulin are ideal hypoglycemic therapy in end-stage diabetic nephropathy received peritoneal dialysis for it is helpful to control blood glucose levels， reduce the dosage of insulin， improve kidney function， and to reduce the incidence of adverse events.

Key words：Diabetic nephropathy; Peritoneal dialysis;Diamicron; insulin;Adverse event糖尿病性腎病是糖尿病患者嚴重的并發(fā)癥，也是造成終末期腎?。‥SRD）的主要原因，對于糖尿病腎病患者的血糖控制需要嚴格地選擇降糖藥物及給藥方式。目前，對于糖尿病腎病腹膜透析患者臨床上多采用腹腔內(nèi)使用胰島素的方式進行治療，雖然能夠取得相對理想的血糖控制效果，但仍存在胰島素用量大、低血糖事件發(fā)生率高、并發(fā)腹膜炎的風險高等不足之處。達美康是磺脲類的降糖藥物，主要在肝臟代謝，在糖尿病腎病患者中有較好的適應癥。在本研究中，我們分析了達美康(格列齊特)聯(lián)合短效胰島素腹腔給藥在糖尿病腎病腹膜透析患者中的應用價值和安全性，匯報如下

1資料與方法

1.1 一般資料選取江門市新會區(qū)第二人民醫(yī)院2001~2013年3月符合本次研究要求的終末期糖尿病腎病行持續(xù)不臥床腹膜透析患者66例，入選標準：①2型糖尿病患者，年齡45~70歲；②2型糖尿病患者，年齡45~70歲，符合終末期糖尿病腎病診斷標準的患者，即糖尿病患者出現(xiàn)慢性腎衰竭，血肌酐大于707ummol/L，雙腎縮小，出現(xiàn)貧血、酸中毒等尿毒癥表現(xiàn)。同時排除引起尿毒癥的其他原因的維持性腹膜透析患者。③對磺胺或磺脲類藥物無過敏；④接受腹腔內(nèi)給藥；⑤可進行腹膜透析者；⑥所有患者均自愿參加本項目研究，且簽署知情同意書。按照隨機數(shù)表法將入組者隨機分為觀察組和對照組，每組各33例。觀察組：男性21例、女性12例，年齡48~68歲、平均（55.2±6.2）歲；對照組：男性20例、女性23例，年齡46~69歲、平均（55.8±5.9）歲。兩組患者基線資料的差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組進行常規(guī)的基礎(chǔ)治療和飲食控制，同時給予胰島素腹腔給藥，方法如下：將普通胰島素加入腹膜透析液，劑量：原皮下注射胰島素日劑量×3，根據(jù)前日指尖血糖值調(diào)整當日相應時段胰島素劑量，直至血糖達到目標值范圍：空腹血糖在5.6~7.8mmol/L，餐后2h血糖在8.3~11.1mmol/L。

1.2.2 觀察組治療方法在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，口服達美康格列齊特60mg/d，腹膜透析方式、頻率與對照組相同，但胰島素用量僅為原皮下注射的日劑量。

1.3 觀察指標

1.3.1 血糖情況及胰島素用量治療后12w時，檢測空腹及餐后2h的指尖血糖，采集外周靜脈血檢測糖化血紅蛋白含量，同時記錄患者的單日胰島素用量。按照空腹血糖5.6~7.8mmol/L，餐后2h血糖8.3~11.1mmol/L判斷血糖控制達標。

1.3.2 不良反應情況治療12w內(nèi)，觀察兩組患者發(fā)生腹膜炎、心血管事件、低血糖反應、死亡等不良反應的例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS18.0軟件對計量資料進行t檢驗、計數(shù)資料進行χ2檢驗，按照P< 0.05判斷差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 血糖指標及胰島素用量治療后12w時，觀察組患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白含量以及單日胰島素用量均低于對照組，血糖控制達標率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.2 不良反應情況治療12w內(nèi)，觀察組患者發(fā)生腹膜炎、心血管事件、低血糖反應的例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）；觀察組患者死亡的例數(shù)少于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3討論

糖尿病是我國常見的代謝性疾病。糖尿病性腎?。―N）是對糖尿病患者危害極為嚴重的并發(fā)癥之一，是導致糖尿病患者死亡的一個重要原因。DN在糖尿患者群中的發(fā)生率為20~40%，也是造成終末期腎?。‥SRD）的主要原因[1]。El Minshawy O等[2]的流行病學研究提示，ESRD新發(fā)病患者中由糖尿病腎病引起的占44.3%以上。由于大多數(shù)的ESRD患者均需要進行透析治療，因此對于ESRD患者的血糖控制需要嚴格地選擇降糖藥物及給藥方式[3]。

由于大多數(shù)口服降糖藥物都經(jīng)腎排泄，因此長期以來多數(shù)學者推薦膜膜透析患者腹腔內(nèi)使用胰島素進行降糖治療[4]。這一方面可以減少皮下注射的次數(shù)，既避免了皮下注射的創(chuàng)傷和疼痛，也避免了皮下注射因為部位、深度、身體活動等因素影響胰島素的生物利用度，保證血糖穩(wěn)定[5]；另一方面，通過腹腔給藥可以使得胰島素直接經(jīng)門靜脈吸收，整個腹透過程中，持續(xù)使用和吸收胰島素，胰島素的吸收和分泌更符合生理規(guī)律[6]。但是，當糖尿病腎病發(fā)展至終末期腎病時，腎臟對胰島素的降解速度減慢，胰島素半衰期延長，易蓄積出現(xiàn)低血糖[7]。雖然腹腔內(nèi)注射胰島素的出現(xiàn)在一定程度上降低了ESRD患者低血糖事件的發(fā)生率，但近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn)由于腹腔給藥胰島素用量大，不僅增加了患者的經(jīng)濟費用，且腹腔內(nèi)給藥有可能導致腹膜的改變，同時長期的腹腔內(nèi)使用胰島素可導致肝臟被膜下廣泛脂肪變性壞死及腹膜炎發(fā)生率升高[7]。

基于以上認識，雖然腹膜透析應用胰島素在ESRD的治療中顯現(xiàn)出了較好的優(yōu)勢，但亦存在不容忽視的缺陷，因此尋找到一種可以避免或減輕腹膜透析應用胰島素治療ESRD帶來的并發(fā)癥，提高該治療方案的治療效果具有巨大的臨床意義和社會價值[8]。達美康格列齊特是法國施維雅制藥公司上世紀研制出的新一代磺脲類降血糖藥物，具有顯著的降血糖效果。國外Zoungas S等[9]等的研究報道了達美康聯(lián)合胰島素治療在終末期腎病腹膜透析患者中積極的應用價值。但國內(nèi)仍缺乏該藥物在終末期糖尿病腎病患者中應用的相關(guān)研究。

本研究中，我們分析了達美康格列齊特聯(lián)合短效胰島素降糖在糖尿病腎病腹膜透析患者中的應用價值和安全性。該藥物親水基質(zhì)持續(xù)釋放的短效活性成分與2型糖尿病患者的晝夜血糖譜相匹配，早餐服藥后6h內(nèi)血漿藥物濃度進行性增高，在12h內(nèi)達到平穩(wěn)狀態(tài)，18h內(nèi)平穩(wěn)下降，可較好的覆蓋日間三餐高血糖而又不在夜間過分刺激胰島分泌，達到較為理想的降糖效果，同時也保證了糖尿病腎病患者腹膜透析的效果、改善了腎功能[10]。通過比較兩組患者的血糖情況和腎功能情況可知，觀察組患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白含量、單日胰島素用量水平均低于對照組，血糖控制達標率高于對照組。這就說明應用達美康格列齊特與胰島素聯(lián)合進行治療有助于控制血糖水平、降低胰島素用量、改善腹膜透析的效果和腎功能情況。

達美康格列齊特能夠選擇性作用于胰島細胞上的磺脲類受體而不作用于心肌細胞上的磺脲類受體，并且該藥物分子結(jié)構(gòu)中的氮雜環(huán)具有顯著的心血管活性，因此在使用達美康時不會影響心肌的正常功能，從而降低了心血管事件的發(fā)生率[11]。另一方面，該藥物與胰島細胞上磺脲類受體可快速結(jié)合快速解離，防止胰島素的過量釋放，進而降低了低血糖事件的發(fā)生[12]。通過比較兩組患者治療過程中的不良反應情況可知，觀察組患者發(fā)生腹膜炎、心血管事件、低血糖反應、死亡等不良反應的例數(shù)少于對照組，這也就反應出應用達美康與胰島素進行聯(lián)合治療是更加安全的方式。

綜合以上討論可以得出結(jié)論：達美康格列齊特聯(lián)合短效胰島素腹腔給藥降糖治療有助于控制血糖水平、降低胰島素用量、改善糖尿病腎病患者腎功能、減少不良反應發(fā)生率，是終末期糖尿病腎病腹膜透析患者理想的降糖方案。

參考文獻：

[1]Mizuno T， Hayashi T， Kato R， et al. Risk factors for an early dialysis start in patients with diabetic nephropathy end-stage renal disease[J]. Ther Clin Risk Manag， 2014，30(10):73-76.

[2]El Minshawy O， Ghabrah T， El Bassuoni E. End-stage renal disease in Tabuk Area， Saudi Arabia: an epidemiological study[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl， 2014， 25(1):192-195.

[3]陶濤，劉璠娜，尹良紅，等. 終末期糖尿病腎病治療的研究進展[J]. 廣東醫(yī)學，2011，32（24）：3289-3291.

[4]Salvatore SP， Reddi AS， Chandran CB， et al. Collapsing glomerulopathy superimposed on diabetic nephropathy: insights into etiology of an under-recognized， severe pattern of glomerular injury[J]. Nephrol Dial Transplant， 2014， 29(2):392-329.

[5]Li PK， Culleton BF， Ariza A， et al. Randomized， controlled trial of glucose-sparing peritoneal dialysis in diabetic patients[J]. J Am Soc Nephrol， 2013， 24(11):1889-900.

[6]徐向君，儲虹. 不同類型胰島素對糖尿病腎病患者血糖及尿蛋白排泄率的影響[J]. 中國老年學雜志，2013，33（23）：5809-5810.

[7]鐘慧，劉芳，付平，等. 糖尿病腎病腹膜透析患者的臨床特點和預后[J]. 四川大學學報（醫(yī)學版），2012，43（3）：442-446.

[8]盧旭姿. 終末期糖尿病腎病患者腹膜透析治療時的血糖控制[J]. 實用醫(yī)學雜志，2010，26（10）：1852.

[9]Zoungas S， de Galan BE， Ninomiya T， et al. Combined effects of routine blood pressure lowering and intensive glucose control on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes: New results from the ADVANCE trial[J]. Diabetes Care， 2009， 32(11):2068-2074.

[10]Biesenbach G， Pohanka E. Dialysis in diabetic patients: hemodialysis and peritoneal dialysis. Pros and cons[J]. Minerva Urol Nefrol， 2012， 64(3):173-182.

[11]Sekercioglu N， Dimitriadis C， Pipili C， et al. Glycemic control and survival in peritoneal dialysis patients with diabetes mellitus[J]. Int Urol Nephrol， 2012， 44(6):1861-1869.

[12]Almalki MH， Altuwaijri MA， Almehthel MS， et al. Subcutaneous versus intraperitoneal insulin for patients with diabetes mellitus on continuous ambulatory peritoneal dialysis: meta-analysis of non-randomized clinical trials[J]. Clin Invest Med， 2012， 35(3):E132-143.

編輯/王海靜