腰椎失穩后路減壓不同植骨融合椎弓根釘內固定術的療效比較

摘要：目的探討后路減壓不同植骨融合椎弓根內固定術式治療胸腰不穩的臨床療效。方法回顧性分析167例胸腰不穩患者的臨床資料，均予以胸腰椎后路減壓加椎弓根內固定術式治療，按分層隨機分組法分為三組，A組采用后外側融合（n=55）；B組采用后路椎體間植骨融合（n=56）；C組采用后路椎體間cage+植骨融合（n=56），分別評價三組患者手術時間、住院天數以及術中失血量和術后下腰疼痛VAS評分、骨融合率的差異性。結果三組住院時間、術中出血量比較差異無顯著性（P>0.05）；C組手術時間、術后VAS評分明顯低于A、B兩組（P<0.05）；術后3個月評定治療療效：A組優27例（49.1%）、良17例（30.9%）、中7例（12.7%），B組優28例（50%）、良19例（33.9%）、中7例（12.5%），C組優35例（62.5%）、良17例（30.4%）、中2例（3.6）；C組的骨融合率（96.4%）明顯高于A（81.8%）、B（87.8%）兩組（P<0.05）。結論后路減壓椎弓根內固定后采用后路椎體間cage+植骨融合對于手術治療腰椎失穩的療效優于其他兩種術式。

關鍵詞：腰椎失穩；后路減壓；植骨融合；內固定退行性腰椎失穩指腰椎椎體處于正常的生理負荷下但尚無法保持正常的相互位置關系而引起的病理變化，以及由此導致的一系列臨床癥狀、體征[1]。腰椎失穩是產生嚴重下腰痛的常見原因之一，好發于中老年人群，多以L4~5、L5~S1等節段較為常見。目前，腰椎失穩臨床主要的治療手段是腰椎融合術，后外側融合植骨、椎間植骨、后路椎體間cage+植骨融合是手術治療腰椎失穩較為常用的植骨融合方式，目前其臨床治療療效報道不一[2]。本研究抽選167例胸腰不穩患者為研究，探討三種植骨融合方式的治療效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料抽選2009年3月~2012年6月我院收治的167例胸腰不穩患者，臨床表現以頑固性腰痛為主，活動后或者是體位改變時疼痛加劇，臥位時緩解，均無腰椎手術史，所有患者均經保守治療6個月~1年后癥狀無改善或者是反復發作而采取手術治療。按分層隨機分組法分為A、B、C三組。A組55例：男36例，女19例，年齡45~69歲，平均(57.5±6.7)歲，病變節段：L4~535例、L5~S120例；B組56例：男35例，女21例，年齡44~68歲，平均(56.7±6.9)歲，病變節段：L4~536例、L5~S120例；C組56例：男34例，女22例，年齡45~67歲，平均(58.1±6.5)歲，病變節段：L4~534例、L5~S122例；三組在臨床表現、病變節段、性別、年齡等一般資料上比較差異差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2方法采用插管全身麻醉，取俯臥位，予Marger法置入椎弓根釘內固定，行椎板間擴大開窗減壓，擴大神經根管，如有雙下肢根性癥狀的患者則行全椎板減壓。A組行磁共振檢測如有椎間盤突出者則行髓核摘除，利用骨刀將雙側橫突以及關節突的皮質去除作為植骨床，將自體髂骨修成顆粒狀或同種異體骨并植于后外側；B組和C組將病變椎間盤組織徹底摘除，上下進行軟骨終板刮除直至滲血；B組在髂后上棘開窗，將松質骨取出并修剪成顆粒狀骨以備用，先植入適量細小骨粒至椎間隙前方且壓實，再在椎間隙后方植入2塊和椎間隙高度匹配的髂骨，并充分接觸椎間隙上下骨面，再進行椎間加壓；C組將減壓后取下的碎粒狀椎板骨植入到椎間隙前側區域并壓實直至椎間隙的前側1/3，并將cage斜向置入1枚， B、C組然后再予以加壓固定，置入引流管，然后逐層縫合切口。某典型病例的術前胸腰正位片及術后腰椎影像，詳見下圖。

某典型病例術前腰椎正側位、腰椎過伸過屈位

1.3術后處理術后注意觀察患者引流量，負壓引流在1~2d內拔出。A組術后臥床45d，腰圍保護下地逐漸功能鍛煉；B組臥床2~3w，腰圍保護下地功能鍛煉；C組拔除引流管后即腰圍保護下地功能鍛煉。

1.4療效判定：根據日本骨科學會下腰痛評分（JOA）[3]對治療療效進行評定，恢復率(RIS)=【隨訪時JOA評分-術前JOA評分】/（29-術前JOA評分)x100％。恢復率>75％治療效果為優，處于50％~75％為良，在25％~49％為中，<24％為差。

1.5統計學方法統計分析是采用SPSS13.0軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t值檢驗，計數資料以N%，采用χ2檢驗，P<0.05，差異有統計學意義。

2結果

2.1三組住院時間、手術時間以及術中出血量比較三組住院時間、術中出血量比較差異無顯著性（P>0.05）；C組手術時間明顯低于A、B兩組（P<0.05），詳見表1，本研究3組患者術后均獲得完全復位。

2.2 三組術前術后VAS疼痛評分比較隨訪3個月，A、B兩組術后VAS評分比較差異無顯著性（P>0.05），C組術后VAS評分明顯低于A、B兩組（P<0.05），詳見表2。

2.3治療效果比較術后3個月評定治療JOA療效評分：A組優良率為80%，B組優良率83.9%，C組優良率為92.9%。

A組55例患者中有10例斷釘，45例骨性融合，融合率81.8%；B組56例患者中有7例發生斷釘，49例骨性融合，融合率為87.5%，C組的骨融合率為96.4%（54/56），C組的融合率明顯高于A、B兩組（P<0.05），見表3。

3討論

3.1腰椎失穩癥定義及其臨床診斷李柱[4]等定義腰椎退變是一個周而復始、相互交錯的“退變一不穩一代償一穩定”病理過程。筆者定義腰椎失穩癥是一種由于腰椎退行性變、脊柱后結構破壞或者是峽部裂等因素引起的脊柱穩定性破壞性疾病，椎體間活動過度異常并且因此導致一系列臨床癥候表現。診斷標準：①反復性的腰部明顯疼痛，并有嚴重的酸痛以及無力感；②局限性腰痛或者是伴有下肢牽涉痛；③行MRI及CT等影像學檢查可見明顯椎間關節及腰椎間盤退變，且已排除其他疾病；④行X線片檢查見椎體前緣有牽拉骨贅或者是可見椎間隙明顯狹窄；予以腰椎過屈、過伸位X線檢查示病變相鄰兩椎體間滑移距離大于3mm，病變節段<2個，成角>11°[5-6]。

3.2腰椎融合術式選擇予以充分減壓、植骨融合以及椎弓根內固定是目前臨床治療腰椎失穩癥療效最為可靠的保證。腰椎融合傳統術式有：關節突關節融合、后路橫突間融合以及椎體間融合等，存在植骨塊易吸收、植骨不融合以及移位等缺點，發生鋼板螺釘斷裂較為多見。尤其是術前存在嚴重失穩或者是腰椎滑脫在Ⅱ度及以上的患者，手術失敗率高[7-8]。

本研究采用后路椎體間cage+植骨融合治療腰椎失穩癥，從研究結果來看，術后3個月評定治療療效：A組優良率為80%，B組優良率83.9%，C組優良率為92.9%。這主要與后路椎體間cage+植骨融合治療（C組）和后路椎體間植骨融合（B組），其承受壓縮、剪切和旋轉應力是椎體前中柱，通過椎體前中柱的融合，可重建脊柱穩定性，并且可以早期起床活動；而A組采用后外側植骨融合術很難達到脊柱生物力學固定，因此A的骨融合率（81.8%）亦明顯低于B（87.8%）、C（96.4%）兩組（P<0.05），遠期進而又使得椎間隙高度丟失，最終影響臨床療效。與單純椎間植骨比較，cage的應用能夠降低發生椎間植骨吸收、移位、不愈合以及塌陷的概率，同時亦減少了骼骨取骨后不適及疼痛，研究結果顯示C組術后VAS評分明顯低于A、B兩組（P<0.05）即明顯論證了這一觀點。

綜上所述，后路減壓椎弓根內固定后采用后路椎體間cage+植骨融合對于手術治療腰椎失穩的療效優于其他兩種術式。

參考文獻：

[1]鄧雄偉，楊惠光，張云慶．椎弓根內固定結合不同植骨融合治療退行性腰椎滑脫癥的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28（1）：58-59.

[2]李光勝，沈斌，鄧長青，等.椎間融合器融合與3600植骨融合治療腰椎滑脫癥的比較研究[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26(3):240-241.

[3]顏國城，嚴照明，陳開明，等.開窗單枚椎間融合器結合提拉復位系統治療腰椎滑脫癥[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26(3);238-239.

[4]李柱，王文軍，胡文凱，等．退變性腰椎失穩的診斷與椎間融合器手術治療[J].南華大學學報，2004，32(3)：323—324.

[5]孟凱，謝進，韓琳，等.椎弓根釘內固定并椎間融合器治療腰椎滑脫癥手術前后X線對比[J].中國中西醫結合影像學雜志，2007，5(3)193-195.

[6]盧占斌，陳先．椎弓根內固定結合腰椎融合術治療老年多節段腰椎間盤突出合并腰椎不穩[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25 (5)：472—473.

[7]俞武良，陸建猛，歐陽甲，等．短節段椎弓根系統并傷椎固定治療胸腰椎骨折脫位[J].中國修復重建外科雜志，2010，24(4)：499-501.

[8]趙正琦，顧振芳，孫先澤.經椎弓根植骨椎體成形內固定治療胸腰椎爆裂骨折[J].中國修復重建外科雜志，2010，24(9)：1143—1144.

編輯/王敏