多發(fā)結(jié)石性膽囊炎非常規(guī)并發(fā)癥的防治

摘要：目的探討分析結(jié)石性膽囊炎治療后非常規(guī)并發(fā)癥的發(fā)生情況以及臨床預(yù)防與治療。方法將我院于2011年2月~2012年2月收治的14例采用腹腔鏡手術(shù)治療的多發(fā)結(jié)石性膽囊炎患者并出現(xiàn)非常規(guī)并發(fā)癥的患者作為研究對(duì)象，并回顧性分析比較其臨床資料。結(jié)果8例為膽總管繼發(fā)結(jié)石（結(jié)石直徑均小于或等于3mm），采用胰十二指腸鏡取石其中一例行EST（oddi括約肌切開(kāi)）取石；4例梗阻性膽管炎，急診行十二指腸鏡取石，鼻膽管引流（Enbd）并予以抗炎解痙利膽支持對(duì)癥治療；2例胰腺炎，其中1例水腫型、1例壞死型，水腫型通過(guò)保守治療，壞死型通過(guò)急診手術(shù)清除壞死胰腺組織、膽總管、胃、空腸三造瘺、腹腔引流，再予以生長(zhǎng)抑素、抗炎、抑制胃酸分泌、支持對(duì)癥治療。結(jié)論隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療多發(fā)結(jié)石性膽囊炎的臨床療效也越來(lái)越好，但是術(shù)后非常規(guī)并發(fā)癥的預(yù)防與治療對(duì)于患者的生存質(zhì)量影響重大，值得進(jìn)行深入研究。

關(guān)鍵詞：多發(fā)結(jié)石性膽囊炎；并發(fā)癥；預(yù)防與治療

結(jié)石性膽囊炎是指膽囊或者膽囊頸部產(chǎn)生結(jié)石的一種膽道疾病，在膽道系統(tǒng)病變中發(fā)病率較高，其臨床表現(xiàn)和癥狀與結(jié)石的大小、位置、感染以及梗阻部位與程度息息相關(guān)。目前臨床對(duì)于多發(fā)結(jié)石性膽囊炎主要通過(guò)手開(kāi)腹手術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行膽囊切除術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在治療結(jié)石性膽囊炎方面已逐漸取代開(kāi)腹手術(shù)方式[1-2]。雖然現(xiàn)階段對(duì)于多發(fā)結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)治療取得了不錯(cuò)的臨床療效，但依然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，一些非常規(guī)的并發(fā)癥，如梗阻性膽管炎，膽源性胰腺炎等對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生了嚴(yán)重的威脅[3]。因此本研究對(duì)我院2011年2月~2012年2月收治的14例采用腹腔鏡手術(shù)治療的多發(fā)結(jié)石性膽囊炎并出現(xiàn)非常規(guī)并發(fā)癥的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討其產(chǎn)生的原因和防治方法，具有十分重要的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料我院于2011年2月~2012年2月對(duì)78例多發(fā)結(jié)石性膽囊炎患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，術(shù)后64患者出現(xiàn)消化不良等輕微癥狀，經(jīng)疏肝利膽和胃治療后緩解，術(shù)后恢復(fù)良好；14例患者出現(xiàn)非常規(guī)并發(fā)癥，并以此作為研究對(duì)象，其中男性8例，女性6例，患者平均年齡為（45.7±6.8）歲，膽管下端繼發(fā)結(jié)石8例、梗阻性膽管炎4例、胰腺炎2例，所有病例均作MRCP檢查證實(shí)。患者其他臨床基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

1.2 方法所有患者去頭高足底的左側(cè)傾斜位，采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。行常規(guī)四孔法進(jìn)行膽囊切除，患者CO2氣腹壓力控制在10~13mmHg，患者根據(jù)術(shù)后情況決定是否留置腹腔引流管。

2 結(jié)果

2.1 患者并發(fā)癥發(fā)生原因分析 78例多發(fā)結(jié)石性膽囊炎患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，術(shù)后64患者出現(xiàn)消化不良等輕微癥狀，經(jīng)疏肝利膽和胃治療后緩解，術(shù)后恢復(fù)良好；14例患者出現(xiàn)非常規(guī)并發(fā)癥，其中膽管下端繼發(fā)結(jié)石8例，主要因?yàn)樾g(shù)前膽囊內(nèi)結(jié)石通過(guò)膽囊管排入膽總管，術(shù)中過(guò)度牽扯膽囊致結(jié)石推擠入膽總管，結(jié)石進(jìn)入膽總管下端后并未導(dǎo)致膽總管梗阻。梗阻性膽管炎4例，主要由于夜間迷走神經(jīng)興奮致oddi括約肌關(guān)閉，術(shù)后流入膽總管的膽汁增多，將膽總管內(nèi)結(jié)石進(jìn)一步推擠致結(jié)石嵌頓于膽總管壺腹和十二指腸乳頭，從而形成急性梗阻性膽管炎，如處理不及時(shí)，進(jìn)而形成急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。胰腺炎2例，其發(fā)病機(jī)制由于膽總管內(nèi)繼發(fā)結(jié)石，因神經(jīng)及膽汁動(dòng)力學(xué)因素使結(jié)石停留在膽總管壺腹或嵌頓于十二指腸乳頭，如胰管與膽總管匯合共同開(kāi)口于十二指腸乳頭，導(dǎo)致胰管梗阻，加之膽汁對(duì)胰酶的激活，可加重胰管梗阻，從而形成胰腺炎。

2.2 患者并發(fā)癥的治療方法對(duì)于膽總管繼發(fā)結(jié)石4例在術(shù)后住院期間形成梗阻性膽管炎，采取EST取石，鼻膽管引流，另4例則在出院后在2月內(nèi)因腹痛或復(fù)查發(fā)現(xiàn)結(jié)石后行EST取石，鼻膽管引流；4例膽管下端繼發(fā)結(jié)石并發(fā)梗阻性膽管炎患者也給予EST取石、鼻膽管引流術(shù)；12例患者均予以抗炎、解痙、利膽、支持對(duì)癥治療，2例胰腺炎患者，其中1例水腫型予以EST取石，鼻膽管引流，持續(xù)胃腸減壓，B超定位腹腔穿刺圍導(dǎo)管引流；另1例在TVLC術(shù)后住院期間并發(fā)急性出血性壞死胰腺炎，則予以開(kāi)腹手術(shù)，采取胃造瘺、空腸造瘺、膽總管切開(kāi)取石、\"T\"管造瘺、壞死胰腺組織清除、腹腔引流術(shù)，術(shù)后予以抗炎、抑胰酶胃酸分泌支持對(duì)癥治療，6個(gè)月后因第二次手術(shù)并發(fā)假性胰腺囊腫第三次予以開(kāi)腹囊腫開(kāi)放、囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，見(jiàn)表1。

3討論

近年來(lái)隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展以及儀器設(shè)備的改進(jìn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療多發(fā)結(jié)石性膽囊炎的主要手段，并且取得了良好的臨床療效，但是患者由于手術(shù)過(guò)程中膽道的損傷、感染以及結(jié)石的殘留或者一些生理性的代償擴(kuò)張癥狀等原因，會(huì)出現(xiàn)各種臨床癥狀。其中發(fā)生最為普遍的為代償性擴(kuò)張所導(dǎo)致的消化不良、腹瀉、納差等不適癥狀，這些癥狀往往較輕，經(jīng)疏肝利膽和胃治療后都能夠很快恢復(fù)，但是往往患者會(huì)出現(xiàn)一些較為嚴(yán)重的非常規(guī)并發(fā)癥，近一年來(lái)，我院收治的患者中出現(xiàn)了膽總管繼發(fā)結(jié)石、梗阻性膽管炎、胰腺炎非常規(guī)并發(fā)癥的發(fā)生呈上升趨勢(shì)，為盡可能防止非常規(guī)并發(fā)癥的發(fā)生，最大程度讓老百姓因并發(fā)癥的發(fā)生所造成的損害降到最低；醫(yī)務(wù)工作者必須足夠重視，深入探研，找出預(yù)防措施 [4]。

目前隨著各醫(yī)院診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)窺鏡和影像醫(yī)學(xué)的普及，對(duì)多發(fā)結(jié)石性膽囊炎術(shù)后并發(fā)癥的診斷率也有了極大的進(jìn)步，也為治療創(chuàng)造了良好的條件。患者術(shù)后膽總管下段繼發(fā)結(jié)石。患者術(shù)后并發(fā)梗阻性膽管炎往往較為嚴(yán)重，也是膽道良性疾病的首要致死因素，本院主要采取EST取石，鼻膽管引流進(jìn)行治療，同時(shí)均予以抗炎、解痙、利膽、支持對(duì)癥治療。急性胰腺炎是一種發(fā)病率很高的急腹癥，表現(xiàn)為胰腺出現(xiàn)不同程度的出血、水腫以及壞死等，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響。胰腺炎的誘發(fā)因素很多，但在結(jié)石性膽囊炎中最為常見(jiàn)，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，結(jié)石性膽囊炎并發(fā)膽源性胰腺炎的發(fā)病率約為60%~70%[5]。其主要誘發(fā)原因是由于結(jié)石堵塞膽管，使膽汁反流胰腺，從而激活胰酶對(duì)胰腺產(chǎn)生侵蝕，最終形成胰腺炎，對(duì)于水腫型胰腺炎本院主要采取以EST取石，鼻膽管引流，持續(xù)胃腸減壓治療；對(duì)于出血壞死型胰腺炎給予以開(kāi)腹手術(shù)，采取胃造瘺、空腸造瘺、膽總管切開(kāi)取石、\"T\"管造瘺、壞死胰腺組織清除、腹腔引流術(shù)，術(shù)后予以抗炎、抑胰酶胃酸分泌支持對(duì)癥治療[6]。

綜上所述，目前腹腔鏡膽囊切除時(shí)在治療多發(fā)結(jié)石性膽囊炎方面還是具有良好的臨床效果。但是外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在操作過(guò)程中保持認(rèn)真、謹(jǐn)慎的態(tài)度，盡量減少對(duì)患者的創(chuàng)傷。術(shù)后要運(yùn)用內(nèi)窺鏡以及影像學(xué)技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的診斷，及早發(fā)現(xiàn)病情，并采取適宜的治療方法，使患者的生命健康得到有效的保障。

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編輯/康潔