房顫患者左心房/左心耳血栓多層螺旋CT影像學表現Meta分析的研究

摘要：目的 探討Meta分析方法評價多層螺旋CT（MDCT）診斷房顫患者左心房/左心耳血栓的準確性。方法 應用MetaDisc 1.4和STATA 11.0軟件，檢索從建庫以來至2013年12月間PubMed、ISI Web of Knowledge、Cochrane數據庫、中國期刊網（CNKI）和萬方數據庫中多層螺旋CT（MDCT）診斷房顫患者左心房/左心耳血栓的所有文獻，繪制綜合受試者工作特征（SROC）曲線對診斷的準確性進行綜合評價。Meta回歸和亞組分析用于探討異質性來源。結果 檢索到符合條件文獻15篇， 2124例患者。匯總敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷優勢比和SROC曲線下面積分別為0.77（95% CI：0.68~0.84）、0.91（95% CI：0.90~0.92）、7.99（95% CI：5.42~11.76）、0.28（95% CI：0.15~0.52）、34.49（95% CI：16.38~72.62）和0.9507。Meta回歸和亞組分析提示心電門控技術是異質性來源，使用心電門控技術較非心電門控技術有較高的匯總敏感度。結論 MDCT診斷房顫患者左心房/左心耳血栓具有很高的準確性和臨床應用價值，尤其是心電門控技術的使用。

關鍵詞：多層螺旋CT；房顫；左心房/左心耳血栓；Meta分析

Diagnostic Accuracy of Multidetector Computed Tomography in the Detection of Left Atrial/Left Atrial Appendage

Thrombus in Patients with Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis

ZHAO Yang

(The Second Clinical Medical College of Lanzhou University，Lanzhou 730030，Gansu，China)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the diagnostic accuracy of multidetector computed tomography (MDCT) in detecting left atrial/left atrial appendage thrombus in patients with atrial fibrillation by meta-analysis. MethodsWe searched for studies in PubMed， ISI Web of Knowledge， Cochrane library， CNKI and Wanfang databases prior to December 2013. Statistical analysis was performed by MetaDisc 1.4 and STATA 11.0 software. Summary receiver operating characteristic (SROC) curve was used to summarize overall diagnosis accuracy. Meta-regression and subgroup analysis were used to explore the potential sources of heterogeneity. ResultsA total of 15 studies with 2124 subjects were included in this meta-analysis. The summary estimates of sensitivity， specificity， positive likelihood ratio， negative likelihood ratio， diagnostic odds ratio and the area under cure of SROC were 0.77 (95% CI: 0.68-0.84)， 0.91 (95% CI: 0.90~0.92)， 7.99 (95% CI: 5.42~11.76)， 0.28 (95% CI: 0.15~0.52)， 34.49 (95% CI: 16.38~72.62) and 0.9507， respectively. Meta-regression and subgroup analysis showed that using electrocardiogram-gating technique was a source of heterogeneity (P=0.021). Studies using ECG-gating technique had a higher summary sensitivity than studies with non-gating technique (0.87 vs 0.63). ConclusionMDCT presents good diagnostic accuracy and clinical value in detecting left atrial/left atrial appendage thrombus in patients with atrial fibrillation， especially when ECG gating is applied.

Key words：Multidetector computed tomography; Atrial fibrillation; Left atrial/left atrial appendage thrombus; Meta-analysis房顫最容易引起左心房血栓，尤其是左心耳血栓。房顫患者即使積極給予抗凝治療，發生或復發心源性栓塞的風險會明顯增加。同時，房顫患者接受導管射頻消融術前，需除外左心房/左心耳血栓。因此，臨床上對房顫患者左心房/左心耳血栓的診斷尤其重要。多層螺旋CT（Multidetector computed tomography， MDCT）具有較高的時間和空間分辨率，尤其是64排CT和雙源CT的應用，能夠清楚顯示整個左心房的結構，對于診斷左心房/左心耳血栓具有較高的臨床價值，與經食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography， TEE）比較，MDCT屬于無創性檢查，不會給患者帶來痛苦，且具有節省時間和患者費用等優勢。過去6年左右，國內外已有文章對MDCT診斷左心房/左心耳血栓的價值進行了分析。但與金標準TEE比較，各個文章報道MDCT診斷左心房/左心耳血栓的敏感度和特異度不盡相同。我們通過匯總國內外公開發表的文獻，以Meta分析方法定量評價MDCT診斷左心房/左心耳血栓的價值，為臨床決策提供依據，現分析報道如下。

1資料與方法

1.1文獻檢索計算機檢索PubMed、ISI Web of Knowledge、Cochrane、中國期刊網（CNKI）和萬方數據庫，檢索時間從建庫到2013年12月。英文檢索詞：\"left atrial thrombus\"、\"left atrial appendage thrombus\"、\"computed tomography\"。中文檢索詞：左心房血栓、左心耳血栓、CT。為盡量避免文獻的遺漏，采用網上檢索和手工檢索相結合的方法，并對所檢索文獻中提供的相關參考文獻進行2次檢索。

1.2納入標準①國內外公開發表的中文或英文文獻；②納入的研究對象均為房顫患者；③研究目的是評價MDCT診斷左心房/左心耳血栓的價值；④MDCT≥16層；⑤與金標準TEE比較；⑥明確指出MDCT較TEE診斷左心房/左心耳血栓的真陽性數、真陰性數、假陽性數、假陰性數，或者能從文章中計算出來這些數據。

1.3排除標準包括個案報告、綜述、動物實驗性文章等。

1.4數據提取

1.4.1一般信息①研究作者、發表時間、研究國家；②研究對象的總數和研究對象的特征（如性別、年齡等）；③CT的種類和排數；④MDCT和TEE檢查間隔時間；⑤CT檢查時造影劑注入速度；⑥TEE 探頭頻率等。

1.4.2診斷結果數據提取出每篇文獻的真陽性數、真陰性數、假陽性數、假陰性數。

1.5文獻質量評估根據Cochran系統評價手冊推薦使用Whiting等[4]制定的診斷性研究質量評價（quality assessment of diagnostic accuracy studies， QUADAS）量表，對納入的文獻進行質量評價。

1.6統計分析使用診斷性試驗Meta分析軟件（MetaDisc 1.4和STATA 11.0）進行試驗數據的統計學處理。采用Spearman相關分析檢查檢查有無異質性，對敏感度和特異度采用χ2檢驗，對陽性似然比、陰性似然比和診斷優勢比采用Cochran-Q檢驗。如存在異質性，則采用隨機效應模型進行Meta分析，反之則采用固定效應模型進行Meta分析。用I2評價異質性大小，I2＜50（P＞0.05）認為各研究間不存在異質性，I2≥50%（P≤0.05）認為各研究間存在異質性。根據每個試驗的研究數據計算匯總敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷優勢比，繪制綜合受試者工作特征（summary receiver operating characteristic， SROC）曲線，并計算曲線下面積。當計算總的效應存在異質性時，采用Meta回歸分析探討異質性來源。計算Egger加權回歸指數評價納入文獻是否存在發表偏倚，當存在發表偏倚時，P＜0.05。

2結果

2.1檢索結果及納入文獻的特點檢索相關數據庫獲得相關文獻282篇，通過閱讀標題和摘要排除250篇。通過詳細閱讀全文，根據納入和排除標準，排除17篇文獻。最終納入該Meta分析的文獻共15篇[5-19]，見表1。

2.2納入文獻的質量評價根據QUADAS量表對納入文獻的質量進行評價（表1）。雖然納入研究的質量評價評分不同，但總的來說納入的文獻均是高質量的研究。所有納入的文獻均最少滿足QUADAS量表14個條目中的8個，其中11個研究滿足10個以上的條目。

2.3統計學分析結果

2.3.1異質性檢驗異質性檢驗結果顯示納入的各個研究之間敏感度（χ2=54.88，I2=74.5%，P=0.0000）、特異度（χ2=93.29，I2=85.0%，P=0.0000）、陽性似然比（χ2=54.02，I2=74.1%，P=0.0000）、陰性似然比（χ2=56.90，I2=75.4%，P=0.0000）均存在異質性，而診斷優勢比（χ2=21.80，I2=35.8%，P=0.0829）不存顯著異質性。

2.3.2 Meta分析結果異質性檢驗提示納入的各個研究之間敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比存在異質性，故采用隨機效應模型，計算出的匯總敏感度為0.77（95% CI：0.68~0.84）（圖1）、特異度為0.91（95% CI：0.90~0.92）（圖2）、陽性似然比為7.99（95% CI：5.42~11.76）、陰性似然比為0.28（95% CI：0.15~0.52）。異質性檢驗提示匯總診斷優勢比不存在顯著異質性，故采用固定效應模型，計算出的匯總診斷優勢比為34.49（95% CI：16.38-72.62）（圖3）。SROC曲線下面積為0.9507，Q指數為0.8914（圖4）。

圖1納入研究的匯總敏感度森林圖

圖2納入研究的匯總特異度森林圖

圖3納入研究的匯總診斷優勢比森林圖

圖4納入研究的SROC曲線

2.4 Meta回歸與亞組分析為探討異質性來源，針對MDCT的應用技術（心電門控技術或非心電門控技術）、層數（≥64排或＜64排）、造影劑注入速度（≥4.5ml/s或＜4.5ml/s）、QUADAS得分（≥11分或＜10分）進行Meta回歸分析，結果顯示研究間異質性來源與MDCT的應用技術有關（RDOR=0.02，P=0.021）。亞組分析顯示MDCT采用心電門控技術較非心電門控技術合并敏感度高（分別為0.87和 0.63）（表2）。

2.5發表偏倚通過計算Egger加權回歸指數來評估納入文獻的發表偏倚，結果提示無明顯統計學意義（P=0.23），提示不存在發表偏倚。

3討論

本Meta分析納入15篇文獻，共計2124人。結果顯示使用MDCT診斷房顫患者左心房/左心耳血栓的匯總敏感度、特異度分別為0.77和0.91，提示具有較高的特異度，但敏感度相對較低，表明其漏診率相對較高（23%），誤診率較低（10%）。而使用心電門控技術，匯總敏感度和特異度分別高達0.87和0.93。陽性似然比和陰性似然比也被認為診斷準確性的參照標準，其匯總值分別為7.99和0.28，表明MDCT診斷或排除房顫患者左心房/左心耳血栓的準確性相對較高。匯總診斷優勢比和SROC曲線下面積分別為34.49和0.9507，表明MDCT診斷準確性很高。因此，MDCT篩檢房顫患者左心房/左心耳血栓具有很高的診斷價值，尤其是心電門控技術的使用。

不論是敏感度（0.29-1.00），還是特異度（0.64-1.00）在各個研究之間均具有較大的差異，考慮可能由以下幾個因素引起：①房顫患者左心房/左心耳血栓發生率相對較低，而部分文獻納入的研究對象個數相對較少；②由于不同檢查者的臨床經驗不一樣，閱片的能力有一定差異，可能引起對MDCT或TEE圖像的判斷不同；③各個研究使用的CT類型不盡相同，有的研究使用電子束或雙源CT，且使用造影劑的類型和劑量不盡相同；④不同研究進行TEE和MDCT檢測左心房/左心耳血栓的間隔時間不同，可能引起血栓在檢測間隔期間內發生變化。

本研究仍存在一些局限性，有待于進一步研究和完善。首先，納入的研究之間存在部分明顯的異質性，會一定程度影響結果的可信性，雖然Meta回歸分析顯示心電門控技術的使用是異質性的來源；其次，檢索的文獻局限于英文和中文，可能會漏檢其他語種的相關研究；再次，由于Meta分析是對數個獨立研究結果的綜合性分析，因此被納入研究的質量影響Meta分析結果的可信性。我們使用QUADAS量表對納入的研究進行質量評價，雖然所有研究均最少滿足QUADAS量表14個條目中的8個，其中11個研究滿足10個以上的條目。但在患者的選擇、臨床信息的收集以及\"金標準\"的描述方面得分比較低；最后，由于納入文獻數據的有限性，我們未進行一些數據的分析，如延遲掃描技術、檢查過程中β受體阻滯劑的使用，而這些數據可能會影響MDCT檢測的準確性。

綜上所述，MDCT檢測房顫患者左心房/左心耳血栓具有較高的診斷準確性，具有很大的臨床使用價值，尤其是心電門控技術的使用。同時，需要更大規模的隨機對照試驗，進一步研究MDCT檢測房顫患者左心房/左心耳血栓的真實性、可靠性及實用性。

參考文獻：

[1]WHITING P， RUTJES AW， REITSMA JB， 等. QUADAS 的制定: 用于系統評價中評價診斷性研究質量的工具 [J]. 中國循證醫學雜志， 2007， 7 (4): 296-306.

[2]KIM YY， KLEIN AL， HALLIBURTON SS， et al. Left atrial appendage filling defects identified by multidetector computed tomography in patients undergoing radiofrequency pulmonary vein antral isolation: a comparison with transesophageal echocardiography [J]. Am Heart J， 2007， 154 (6): 1199-1205.

[3]TANG RB， DONG JZ， ZHANG ZQ， et al. Comparison of contrast enhanced 64-slice computed tomography and transesophageal echocardiography in detection of left atrial thrombus in patients with atrial fibrillation [J]. J Interv Card Electrophysiol， 2008， 22 (3): 199-203.

[4]弓靜， 田建明， 蕭毅， 等. 64 層 CT 對房顫患者左心耳血栓的評價， 與經食管超聲心動圖比較 [J]. 中國醫學計算機成像雜志， 2009， 15 (1): 38-41.

[5]MARTINEZ MW， KIRSCH J， WILLIAMSON EE， et al. Utility of nongated multidetector computed tomography for detection of left atrial thrombus in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation [J]. JACC Cardiovasc Imaging， 2009， 2 (1): 69-76.

[6]SINGH NK， NALLAMOTHU N， ZUCK VP， et al. Left atrial appendage filling defects on 64-slice multidetector computed tomography in patients undergoing pulmonary vein isolation: predictors and comparison to transesophageal echocardiography [J]. J Comput Assist Tomogr， 2009， 33 (6): 946-951.

[7]王小紅， 劉曉麗. 64層螺旋CT檢測心房顫動患者左心房血栓的臨床價值研究 [J]. 中國實驗診斷學， 2010， 14 (6): 922-924.

[8]劉芳，劉梅林，歐陽福珍， 等. 64層螺旋CT檢測老年心房顫動患者左心耳血栓的價值 [J]. 中華老年心腦血管病雜志， 2010， 12 (4): 296-298.

[9]叢濤， 王珂， 孫穎慧， 等. 增強 CT 與經食管超聲心動圖診斷房顫患者左心房/左心耳內血栓的比較 [J]. 臨床和實驗醫學雜志， 2010， 9 (010): 723-725.

[10]KAPA S， MARTINEZ MW， WILLIAMSON EE， et al. ECG-gated dual-source CT for detection of left atrial appendage thrombus in patients undergoing catheter ablation for atrial fibrillation [J]. J Interv Card Electrophysiol， 2010， 29 (2): 75-81.

[11]DORENKAMP M， SOHNS C， VOLLMANN D， et al. Detection of left atrial thrombus during routine diagnostic work-up prior to pulmonary vein isolation for atrial fibrillation: role of transesophageal echocardiography and multidetector computed tomography [J]. Int J Cardiol， 2011， 163(1):26-33.

[12]江宏飛， 葉鋒， 周新華， 等. 64 排螺旋CT在診斷房顫患者左房血栓中的作用 [J]. 心血管康復醫學雜志， 2011， 20 (4): 356-358.

[13]SAWIT ST， GARCIA-ALVAREZ A， SURI B， et al. Usefulness of cardiac computed tomographic delayed contrast enhancement of the left atrial appendage before pulmonary vein ablation[J]. Am J Cardiol， 2012， 109 (5): 677-684.

[14]高鵬. 16層螺旋CT檢測左心房血栓的臨床價值研究 [J]. 中國CT和MRI雜志， 2012， 10 (2): 49-51.

[15]HUR J， KIM YJ， LEE HJ， et al. Cardioembolic stroke: dual-energy cardiac CT for differentiation of left atrial appendage thrombus and circulatory stasis [J]. Radiology， 2012， 263 (3): 688-695.

[16]劉陽， 程濤. 多層螺旋CT應用于檢測房顫患者左心房血栓的價值 [J]. 安徽醫學， 2013， 34 (4): 465-467.

編輯/哈濤

投稿小知識標題和圖表 本刊對來稿有權刪改或摘要發表，如不同意刪改者，請注明“請勿刪改”字樣。文章中各級標題依次用阿拉伯數字連續編號，如1，1.1，1.1.1，各級標題均需頂格寫，均需要加小標題。文章中圖、表務求少而精，且需要圖序、圖題、表序、表題，不能用“附表”表示。能用文字表述的盡量不用圖、表，文字、表、圖三者表達切忌重復。表格要用三線表，必要時可加輔助線。統計學符號 統計學符號一律用斜體表示，如：樣本大小用小寫斜體“n”，概率用大寫斜體“P”，樣本算術用小寫斜體“x”，標準差用小寫斜體“t”，t檢驗用小寫斜體“t”，F檢驗用大寫斜體“F”，卡方檢驗用小寫斜體“x2”，相關系數用小寫斜體“r”等。