跟骨鋼板加自體植骨治療跟骨骨折

摘要：目的 探討跟骨骨折手術方法和治療效果。方法 隨訪2007年3月~2013年6月，手術治療的20例（25足）跟骨骨折病例，按照Sanders分型分為：Ⅱ型12足，Ⅲ型10足IV3足，均采用外側\"L\"型切口，同側髂骨植骨跟骨鋼板內固定治療，術中側位X線透視觀察B?hler角和Gissane角，Broden位透視觀察后關節面的恢復情況。所有病例隨訪時間12～26個月，平均16個月。結果 20例（25足）患者運用跟骨鋼板加自體髂骨植骨治療，術后基本恢復了距下關節面的解剖關系和跟骨的高度、長度。所有患者均得到回訪，平均回訪16個月，采用Kerr評分標準評價手術效果，優18足，良4足，可2足，差1足，優良率88％。結論 切開復位自體植骨加鋼板內固定治療跟骨骨折，能夠獲得較滿意的解剖復位，且固定可靠，是治療跟骨骨折的有效方法。

關鍵詞：跟骨；骨折；內固定術跟骨骨折是足部的常見損傷。跟骨骨折占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，大多涉及距下關節。約75%的患者存在合并傷，由于跟骨的解剖結構特殊、病理解剖復雜，故治療效果一直不甚理想。預后較差，目前仍是創傷骨科的一個棘手的問題。自20世紀70年代以來，手術治療跟骨骨折逐漸增加，治療效果較前有很大程度改善。但是很多問題一直存在爭議，比如手術的適應證、手術時間、手術入路以及是否需要植骨等問題。我科自2003年3月~2004年6月，對20例（25足）跟骨骨折行手術治療，效果較為滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組20例25足，男20例，女5例，年齡30～65歲，平均年齡45.3歲。其中單側15例，雙側5例，均為閉合性骨折。均為高處墜落傷。合并胸腰椎骨折5例，四肢長管狀骨骨折4例。受傷至手術時間7～16d。所有患者常規攝跟骨側位及軸位X線片，B?hler角0°～20°，Gissane角89°～100°。骨折Sander分型本組Ⅱ型12足，Ⅲ型10足，Ⅳ型3足。均采用跟骨外側入路切開復位跟骨異型鋼板固定取自體髂骨植骨。

1.2方法硬膜外麻醉或腰麻，取患側臥位，采用跟骨外側L形切口，緊貼跟骨外側壁進行帶骨膜的銳性剝離。將腓骨長短肌腱、腓腸皮神經與筋膜皮瓣一并牽向上方，完全暴露跟骨外側，用骨刀掀起跟骨外側壁的碎骨片，看清跟骨骨折移位方向及距下關節面塌陷情況。根據術前評估和直視下全面了解骨折類型及移位情況進行撬撥復位，必要時可予克氏針臨時固定。手術中直視及行X線透視可見塌陷的后關節面完全復位，距下關節面完全恢復，恢復對稱、均勻的關節間隙，B?hler角及Gissane角恢復正常后，骨缺損處取自體髂骨植骨，將跟骨外側骨碎片復位，再在外側放置跟骨鋼板固定，必要時固定至骰骨。沖洗切口，放置引流片，分二層縫合切口，加壓包扎。術前45~2h應用抗生素，術后應用2～3d，患肢抬高，功能位石膏固定2~3w，早期功能鍛煉，術后12～16w可完全負重。

2結果

本組20例25足均獲得隨訪，隨訪時間12～26個月，平均16個月。采用Maryland Foot Score評分標準，從疼痛與功能兩方面具體評定，總分100分。優:（90～100分）18足;良:（75～89分）4足;中:（50～74分）2足;差:（<50分）1足。優良率為88%。術后X線片顯示距下關節、B?hler角及Gissane角恢復正常。發生明確的早期并發癥4足，發生率16％。其中皮膚邊緣壞死2足，感染1足，腓腸神經損傷1足。遠期發生明顯慢性疼痛2足，發生率8％。術后創口局部滲液5例，均經換藥后愈合，神經損傷，予以理療6個月后逐漸恢復正常。

3討論

采用切開復位內固定術治療跟骨骨折，提高了跟骨骨折的治療效果。即使Ⅳ型骨折Langhlin等報道，采用切開復位內固定亦有良好療效，本組3例Ⅳ型骨折患者經手術植骨治療，均達到了良的標準，手術采用外側延長切口，避免損傷足部的重要血管和神經，恢復跟骨的長度和B?hler角，糾正跟骨變寬畸形，預防外跟管狹窄及腓骨長肌腱鞘炎，取自體髂骨或人工骨植骨，糾正跟骨外翻。

由于跟骨主要為松質骨，且跟骨骨折多系高處墜落所致［1，2］，骨折大多波及跟距關節面，造成跟距關節面塌陷、骨質缺損、跟骨變寬。通過切開復位，可使直視下復位滿意，骨折關節面復位后殘留空腔需植入松骨質填充空缺，可起到支撐關節面，防止再次塌陷，促進骨折愈合等作用，同時可更好地糾正跟骨變寬及內翻畸形，恢復跟骨的正常形態及跟骨關節面平整。螺釘及鋼板等內固定物適當置入有其重要作用，可抬起、支撐關節面，抵抗一定壓縮力，同時固定骨折塊防止分離，有利于早期功能鍛煉。跟骨外側缺少有彈性的軟組織，跟骨骨折后足部腫脹嚴重，多有張力性水泡，需待軟組織腫脹消退后皮膚表面稍起皺紋，一般在傷后7～16d，方可安排手術，時間長易因軟組織內血管攣縮，并鋼板植入及手術打擊引起切口張力高，引起皮膚壞死和切口感染。對于是否需要植骨，仍存在分歧。但我們認為，應常規予以植骨。這樣，跟骨骨折手術治療效果良好。

參考文獻:

［1］王正義等. 足踝外科學[M].]人民衛生出版社2006，7（1）:172-173）.

［2］李山珠，俞光榮，梅炯，等.跟骨骨折圍手術期的處理［J］骨與關節損傷雜志，2003，18(4)：243-245.編輯/王海靜