腔鏡輔助下純鈦爪形肋骨接骨板治療連枷胸34例的臨床研究

摘要：目的 探討胸腔鏡輔助下純鈦爪形肋骨接骨板治療連枷胸的臨床效果。方法 所有34例患者均行胸腔鏡探查，止血，胸腔內凝血塊清除，肺裂傷修補，應用胸腔鏡定位肋骨骨折部位，切開復位，并采用爪形肋骨接骨板內固定，觀察術后胸痛，胸悶，氣短，下床活動時間，住院時間，骨折愈合時間及并發癥情況。結果 全組34例均臨床愈合，治愈率為100%。平均手術時間48.6min，平均住院時間為10.5d，術后反常呼吸消失，胸痛均有明顯緩解，胸悶氣促改善，平均2.8d可坐起，6.5d可站立行走，平均骨折愈合時間為4w，無明顯并發癥發生。結論 胸腔鏡下純鈦爪形肋骨接骨板輔助治療連枷胸具有微創、安全、固定可靠、組織相容性好及并發癥少等優點，是一種治療連枷胸較理想的方法。

關鍵詞：胸腔鏡；純鈦爪形肋骨接骨板；連枷胸研究方法和技術路線:胸腔鏡是20世紀90年代初發展起來的一種新的外科手段，是一種較為安全、便利、微創的診斷和治療胸部外傷的技術，目前很多常規開胸手術已被胸腔鏡手術來替代完成[1]。肋骨骨折是胸部創傷最常見的形式，多根多處肋骨骨折可因胸壁不穩定，出現反常呼吸，形成連枷胸，導致嚴重的呼吸、循環功能障礙。我院于自2009年1月～2012年6月應用胸腔鏡輔助下純鈦爪形肋骨接骨板內固定治療連枷胸34例，取得了滿意的效果。

1資料與方法

1.1一般資料本組34例術前均經X線攝片檢查或胸部CT三維成像可明確肋骨骨折且移位明顯，其中男性26例，女性8例；年齡18～75歲。致傷原因：肇事傷19例，高處墜落傷8例，牛角撞傷4例，鈍器傷3例。本組合并血氣胸23例，肺挫裂傷20例；合并其他部位損傷11例。全組均在胸腔鏡輔助下應用純鈦爪形肋骨接骨板內固定治療多發性肋骨骨折及連枷胸，同時統計我科2009年1月～2012年6月收治行保守治療的胸外傷患者100例，從中選取與手術患者病情類似的40例患者作為對照組，其中單根多處4例，多根單處16例，多根多處6例，單側連枷胸12例，雙側連枷胸2例。其中男31例，女9例，年齡19～76歲。致傷原因與合并傷類似。

1.2手術適應證①胸內臟器損傷需開胸手術者；②骨折造成胸廓嚴重變形；③連枷胸；④骨折明顯錯位伴有劇烈疼痛或呼吸困難而難以臥床者；⑤合并活動性血胸。

1.2.1內固定組我科手術治療方法：本組患者全身麻醉氣管內插管后取健側臥位；先行用胸腔鏡探查胸腔內情況，止血并清除血凝塊，檢查肺損傷程度，必要時行修補術；胸腔鏡輔助探查肋骨骨折是否穿透胸膜，若穿透而取相應斜切口；一般作后外側切口，切口略超過骨折區域，不必過大，術中盡可能保留肋間肌完整，選用與肋骨寬度相適宜的肋骨接骨板，不能過寬及過窄，骨折端先給予解剖復位，不必切開肋骨骨膜，也不必移開肋間神經，將爪形肋骨接骨板扣在肋骨骨折線兩側，使用合適的施夾鉗對準并逐一收緊兩端爪形腳，使爪腳緊緊抱住骨折端，完成骨折固定。縫合傷口前再應用胸腔鏡探查骨折固定處有無活動性出血、沖洗胸腔，常規放置一根胸腔閉式引流管。清點器械紗布無誤后，逐層縫合傷口。

1.2.2非內固定組均采用加壓包扎、胸部外固定，合并有血和(或)氣胸的患者給予胸腔閉式引流。出現ARDS的患者給予氣管插管機械正壓通氣治療。

2結果

兩組患者年齡、性別、致傷原因、肋骨骨折類型及數量、肋骨骨折簡明損傷評分(AIS)等比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者在胸痛緩解時間、有無胸悶氣促、有無胸壁畸形、骨折愈合時間及相關并發癥情況進行比較有顯著統計學意義(P<0.05)，見表1。

3討論

3.1概述肋骨骨折是胸部外傷中最常見的形式，常見的致傷原因有直接暴力傷、高處墜落傷、道路交通傷等。其中多根多處骨折所致的浮動胸壁，亦稱連枷胸最為嚴重，因為連枷胸所致的反常呼吸運動導致縱隔擺動，從而影響呼吸、循環功能，嚴重時可以導致ARDS的發生，如不及時處理可導致死亡。以往處理多發性肋骨骨折多采用胸壁簡單外固定或外牽引固定術，但以上方法容易導致軟化區胸壁內陷，增加了對肺的壓迫，易導致肺不張、肺炎；骨折愈合后胸廓塌陷、畸形，影響患側上肢功能及影響美觀，對連枷胸的治療長期以來一直存在爭議[2]。傳統方法治療的死亡率為30%～40%，嚴重胸部鈍挫傷的患者70%發生肺挫傷。近年來，隨著手術固定器械、材料以及腔鏡技術的發展，采用內固定器械進行手術內固定治療多發性肋骨骨折和糾正連枷胸已成為趨勢，并越來越趨向于操作簡單和微創化。

3.2純鈦肋骨爪形接骨板優點純鈦肋骨爪形接骨板采用純鈦制作，質地柔韌，不易斷裂，可塑性良好，自重2～3g，不含鐵離子，組織相容性良好，手術操作簡單，易于推廣。

3.3手術適應證及手術時機Nirula等認為內固定治療適應證為：①胸廓多處肋骨骨折塌陷導致連枷胸，形成反常呼吸；②骨折斷端移位特別明顯或多段、粉碎性肋骨骨折，有可能損傷神經血管，保守治療將畸形愈合影響呼吸功能；③胸壁有頑固性疼痛伴呼吸困難，且有血氣胸的單純性肋骨骨折；④需開胸探查者可同時行肋骨固定術；⑤機械通氣治療效果差或脫機困難；⑥年輕患者對美觀要求較高，經濟條件許可等。孫玉鶚等認為傷后早期反常呼吸運動多不明顯，數小時之后肌肉因疲勞而松弛，加上呼吸道分泌物潴留，導致呼吸肌做功增加及呼吸動度加大，反常呼吸者縱隔擺動逐漸明顯。受傷后3d內手術最佳，晚期超過2w效果差，錯過時機肺部感染、肺不張、呼吸窘迫綜合征(ARDS)等并發癥發病率較高。結合我科近年來的治療經驗，筆者認為根據患者情況，可適當放寬手術指征。手術時間不宜超過10d。

參考文獻:

[1]Kaneko K.Thoracoscopicsurgery [J].KyobuGeka，2009，62(8 Suppl):718.

[2]周謙君，彭壽行，張雄，等.創傷性不穩定胸壁的手術治療[J].上海醫學，2005，28(10):883-884.

編輯/王海靜