院外延續管理對2型糖尿病患者控制血糖的效果評價

摘要：目的 探討院外延續管理對2型糖尿病患者控制血糖的影響。方法 將60例2型糖尿病患者隨機分為觀察組(30例)和對照組(30例)，觀察組患者接受為期4個月的定期電話隨訪及控制血糖的個體化指導，對照組僅出院時接受常規的糖尿病患者健康教育。比較干預4個月末兩組患者早餐前血糖、早餐后2h血糖及空腹糖化血紅蛋白的控制水平。結果 干預后觀察組早餐前血糖、早餐后2h血糖及空腹糖化血紅蛋白的控制水平及遵醫依從與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，且優于對照組。結論 院外延續管理能有利于2型糖尿病患者的血糖控制。

關鍵詞：2型糖尿病；院外延續管理；糖化血紅蛋白；遵醫依從性糖尿病（diabetes mellitus）是一組以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起[1]。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質代謝紊亂可引起多系統損害，導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織器官的慢性進行性病變，功能減退及衰竭[1，2]，使患者生活質量降低、壽命縮短、病死率增高[2]。

近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加。據全國糖尿病調查的流行病學資料顯示：1980年糖尿病的患病率為0.67%，2008年急劇上升到9.7%，成人糖尿病總數達9240萬，其中農村約4310萬，城市約4930萬。在患患者群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病約占5.0%，其他類型糖尿病僅占0.7%[3]。

限于目前醫學水平，糖尿病仍然是終身性的疾病，因此應給予糖尿病患者終身的密切醫療關注。糖尿病治療的近期目標是通過控制高血糖和相關代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現急性代謝并發癥，糖尿病遠期目標是通過良好的代謝控制達到預防慢性并發癥，提高糖尿病患者的生活質量和延長壽命[1，4，5]。為了達到這一目標，故應建立較完善的糖尿病教育和管理體系。因此，我們采取了院外延續管理的方法，對2型糖尿病患者出院后繼續進行教育和指導，并比較分析此方法對患者控制血糖的效果。

本次調查研究時間為2012年12月~2013年11月，共60例患者，分為觀察組和對照組，每組各30例。具體如下。

1資料與方法

1．1一般資料全部60例均為我院內分泌科住院患者，隨機分為兩組。觀察組30例，男10例，女20例；年齡50～69歲，平均(58.1±4.9)歲。對照組30例，男9例，女21例；年齡50～70歲，平均(60.0±6.0)歲。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0．05)，具有可比性。

1．2診斷、納入及排除標準①采用WHO（1999年）糖尿病診斷標準[1]。納入標準：糖尿病癥狀加上以下3個條件之一：a.空腹血糖(FPG)>7．0 mmol/L；b.口服葡萄糖耐量試驗后2h血糖>11．1 mmol/L；c.隨機血糖>11．1 mmol/L。需重復一次確認，診斷才能成立；②選擇患者年齡為50~70歲；③思維正常，語言能力正常，小學及以上文化程度；④經濟條件允許，交通條件允許能按時復診；⑤自愿參加本研究。排除標準[3]：a.妊娠糖尿病史或巨大兒生產史；b.多囊卵巢綜合征；c.宮內發育遲緩或早產；d.Ⅰ型糖尿病；e.急性糖尿病并發癥。

1．3方法

1．3．1建立糖尿病患者健康檔案包括患者一般情況，如姓名、性別、年齡、家庭住址、職業、聯系電話、微信或QQ；患者血糖監測記錄及治療記錄。

1．3．2 教育內容①對糖尿病患者及家屬給予常規性健康知識培訓，讓患者了解糖尿病的自然進程與危害、影響血糖的因素及控制血糖的措施；②指導自我血糖監測的方法，規律監測血糖變化，使血糖盡量控制在正常或接近正常范圍；③指導患者及家屬合理使用降糖藥物，包括規范的胰島素注射技術；④嚴格控制飲食；⑤指導患者適當運動；⑥指導發生低血糖時的應對措施。

1．3．3實施方法對照組：出院時給予口頭告知上述教育內容，并將教育內容制成小冊子贈予患者，并叮囑其每月返院復診，出現異常及時就醫。

觀察組：在對照組的基礎上，科室成立一個健康隨訪團隊，由1名主治醫師及5名護士組成，所有成員均有責任心，工作能力、溝通能力好，在內分泌科工作滿2年的或2年以上，并經過專門的糖尿病教育培訓。進行1次/w電話隨訪，20min/次以上，隨訪時間4個月。隨訪內容包括監督記錄血糖次數、數值、低血糖、低血糖癥狀、胰島素注射指導、飲食指導、運動指導、指導定時門診訪視，并提醒患者參與每月的糖尿病友之家活動。主治醫師及護士根據每次隨訪的資料，包括心理狀態、對藥物治療及飲食治療的認識、就醫依從性、血糖控制情況及存在的情況等，及時為患者調整健康教育方案，并給予指導幫助。

1．4觀察指標及方法收集患者出院時及4個月后早餐前血糖、早餐后2h血糖及空腹糖化血紅蛋白的數值，就醫依從性，并將結果存放在健康檔案中，進行比較。

1．5統計學方法應用SPSS 13．0統計軟件包進行統計學分析，數據描述采用（x±s）、構成比，計量資料比較采用t檢驗，計數資料率的比較采用非參數檢驗進行數據分析。

2結果

2.1空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白的控制情況兩組患者出院時及出院后4個月空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白的控制情況的比較，見表1、表2。

由表2可見，經過院外延續管理干預后，觀察組空腹血糖、餐后2h血糖與糖化血紅蛋白的控制情況較對照組的差異均具有統計學意義（P值分別是：0.039，0.003，0.004；均小于0.05），且較對照組改善。

2.2低血糖發生情況兩組患者發生低血糖的情況，見表3。

由表3可見，觀察組患者發生低血糖3例，其中1例發生2次低血糖，其余2例均發生低血糖1次；對照組患者發生低血糖5例，其中2例發生2次低血糖，其余3例均發生低血糖1次。觀察組患者低血糖發生情況較對照組的差異無統計學意義（P=0.317，>0.05）。

2.3遵醫依從性評估兩組患者就醫依從性的比較，見表4。

由表4可見，觀察組的遵醫依從性與對照組的差異具有統計學意義(P<0．05)，且較對照組改善。

3討論

2型糖尿病是一種進展性的疾病，隨著病程的進展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強度也應隨之加強，常需要多種治療手段間的聯合治療[6，7]。生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應該貫穿于糖尿病治療的始終[7，8]。每位糖尿病患者一旦診斷即應接受糖尿病教育，糖尿病教育的目標是使患者充分認識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。住院期間規范治療與健康教育的時間終歸是短暫的，更重要的則是出院后維持住院期間的依從性，然而出院后大部分患者缺乏自我管理技能和自信心[9]，院外延續管理就要起到核心作用，采取定時電話隨訪、定期上門服務、隨時接受咨詢等措施，鞏固健康知識，提高用藥的依從性，使患者更好地控制血糖，從而使生活質量提高。

本研究結果顯示：①經過院外延續管理干預后，觀察組空腹血糖、餐后2h血糖與糖化血紅蛋白的控制情況較對照組改善程度更高。院外延續管理的方式針對性強，更易于個體化。其教育和指導可根據每次隨訪結果做相應的調整，特別是當血糖控制較差需要調整治療方案或因出現并發癥需要進行胰島素治療時。醫護人員通過電話隨訪促使患者及家屬主動關注患者的血糖控制情況，并不斷修改和完善自己的治療方案與生活方式，減少患者的生理與心理負擔。同時，通過每月的\"糖尿病友之家\"活動，給患者提供密切聯系和經驗交流的平臺，更好地激發患者正性的自我認知和自我評價，促進疾病康復；②在兩組患遵醫依從性比較中，觀察組的遵醫依從性明顯優于對照組。這主要是因為每次隨訪，醫護人員都耐心地解答患者的疑慮，提供必要的幫助，使患者對自己的病情、藥物治療及飲食治療有較全面的認識，血糖得到了較好地控制，從而提高患者對醫護人員的滿意度與信任度。由此可見，有效的院外延續管理在2型糖尿病患者的血糖控制中有著不可忽視的作用。

此外，雖然兩組患者低血糖發生情況的比較沒有統計學意義，這可能是由于干預的時間還不夠長，或是觀察的例數還較少。由于經費和人力資源的限制，本研究干預時間較短，并且只采取了個體化的院外延續管理的方式，這種方式相對需要較多的醫護人員參與。其他院外延續管理方式，如社區性的院外延續管理方式可將糖尿病的相關教育與指導一次性普及給更多的患者，但其效果如何有待進一步研究。

參考文獻：

[1]International Diabetes Federation Clinical Guidelines Task Force[J].Global Guideline on Type 2 diabetes，2005.

[2]American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2010[J].Diabetes Care，2010，33：s11-s61.

[3]中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南[M].出版社:北京大學醫學出版社， 2010.

[4]National Institute for Health and Clinical Excellence Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes. NICE clinical guideline 66. 2008 Available from www. nice. org. uk/CG66.

[5]Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group. Type 2 Diabetes Practice targets and treatments (Fourth Edition). 2005.

[6]World Health Organization：Definition， diagnosis and classifications of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation， Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Geneva：WHO，1999.

[7]Li G，Zhang P，Wang J，et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study：a 20-year follow-up study[J].Lancet，2008，371：1783-1789.

[8]馬其根.個體化健康教育與院外延續管理相結合預防糖尿病足的效果評價[J].河北中醫，2013，35(7) : 1076-1077.

[9]劉薇薇， 王媛媛， 郝東惠，等.社區糖尿病患者自我管理狀況的影響因素研究[J].中國全科醫學，2013，16(16) : 1862-1864.

編輯/哈濤