尼莫司汀聯合放療治療腦轉移瘤臨床療效觀察

摘要：目的 觀察聯合尼莫司汀聯合同期放療治療惡性腫瘤腦轉移的療效。方法 將75例腦轉移患者隨機分為單純放療組（37例）和同步放化組（38例）。單純放療組：全腦照射( WBRT) 為 DT 2Gy /次5 次/w，總劑量50~60Gy。同步放化組：全腦放療開始的第1d同時靜脈滴注尼莫司汀2mg /kg， d1，每4~6 w重復，共使用2~6個療程。聯合同期放療，結果單純放療組與同步放化組有效率分別為48.6%，73.7%。兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 尼莫司汀聯合同期放療治療腦轉移瘤在近期療效，生活質量改善情況優于單純放療組，不良反應可以耐受。

關鍵詞：腦轉移瘤；尼莫司汀；化學治療；放射治療腦轉移瘤是指顱外惡性腫瘤累計腦實質、腦脊膜、腦神經和顱內血管的轉移性腫瘤，最常見為腦實質轉移。未經治療的腦轉移瘤患者， 平均生存期僅為 1 個月［1］。本院于2007年1月~2012年1月采用放療聯合尼莫司汀治療腫瘤腦轉移，并與同期單純接受放療的患者進行比較，臨床效果比較滿意，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2007年1月~2012年1月均經SCT或磁共振成像（MRI）證實為晚期腫瘤腦轉移癌患者75例，心、肝、腎臟器功能檢查基本正常，KPS評分＞60分，預計生存期在3個月以上。男40例，女35例，年齡30~75歲，中位年齡57歲。引起腦轉移的原發實體腫瘤為：肺癌38例、乳腺癌18例、、消化道腫瘤10例，鼻咽癌3例，甲狀腺癌、腎及其他腫瘤6例。轉移情況：孤立性轉移30例，多發性轉移45例。按治療方法分為兩組，單純放療組37例，單純接受放療；同步放化組38例：接受尼莫司汀聯合同期放療。

1.2 方法放療方案：在普通模擬機下定位設局部照射野，放療方法：采用先給予全腦放療，常規分割放療40例，2Gy/次，5次/w，總劑量40Gy /3~5w；對轉移灶局部縮野推量，放療達總劑量50~60Gy /25~30F/5~6w。

單純放療組：單純行放療。同步放化組：在放療基礎上加用尼莫司汀，放療開始第1d予尼莫司汀2mg/kg，用0.9%生理鹽水250mL溶解進行靜脈滴注。4w后重復使用，連續使用2~6療程。用藥前后進行血尿常規及肝腎功能檢查。

1.3 評價指標

1.3.1 按RECIST療效評價標準評價療效：測量所有目標病灶的最長徑，并計算所有目標病灶的最長徑之和，與基線狀態的最長徑之和相比，評價標準為： 完全緩解（CR）:所有病灶消失，且維持4w以上；部分緩解（PR）:基線病灶最長徑之和至少減少30%，且維持4w以上；病變進展（PD）:基線病灶最長徑之和較治療前增加20%， 或者出現一個或多個新病灶。病變穩定（SD）:介于部分緩解和疾病進展之間。

1.3.2神經癥狀緩解和KPS評分改善情況比較兩組患者頭痛、嘔吐、偏癱、共濟失調、意識模糊等癥狀好轉，KPS評分提高10分以上為有效情況。治療前和治療結束時各評價一次。

1.3.3不良反應化療反應按WHO抗癌藥物毒副反應的分度標準，放療反應按RTOG 急性放射損傷分級標準評價，均分為 0~Ⅳ度

1.4 統計學方法 應用SPSS11. 0統計軟件包進行分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0. 05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者近期療效比較單純放療組37例局部控制有效率( RR=PR+CR)為 48.6%（18/37），同步放療組38例局部控制有效率73.7%（28/38）；兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.954，P＜0.05)。疾病控制率( DCR=PR+CR+NC)單純放療組和同步化療組分別56.8%，86.9%。見表1。

注:與單純放療組比較，*P<0.05。

2.2 神經癥狀改善情況同步放化組神經癥狀改善例數高于單純放療組，KPS評分提高10分以上情況：同步放化組為67.6%（25/37），單純放療組為81.6%（31/38）。

2.3中位生存期本組患者隨訪至2014年1月，單純放療組中位生存期( MST) 為 7.6個月，同步放化療組 MST為10.5個月。

2.4 不良反應兩組患者在腦放療劑量達10~20Gy時，部分患者出現頭暈、頭痛、惡心反應 ， 考慮放療引起腦水腫，顱內壓升高，多為急性放療反應Ⅰ~Ⅱ 度，予以脫水、激素對癥治療后緩解。白細胞下降同步放化組發生率為(12/38)31.6%，其中Ⅲ-Ⅳ度白細胞下降發生率為10.5%(4/38)，單純放療組為(5/37)13.5%，均為Ⅰ-Ⅱ度，比單純放療組重，經注射重組人粒細胞集落刺激因子治療，口服升白藥等可恢復。血紅蛋白下降率及血小板下降率均為Ⅰ~Ⅱ 度，單放組為16%和8%，聯合組分別為為25% 和 14% ，經治療恢復正常。輕中度消化道反應，經對癥處理后均可耐受，肝功能損害，單純放療組為0，同步放化組有2例患者出 現Ⅰ度轉氨酶升高。未見腎功能損害及明顯中樞神經系統放療反應。

3 討論

原發惡性實體腫瘤患者中，文獻報道約20~40%可發生腦轉移。顱內轉移瘤多來源于肺癌、乳腺癌、結直腸癌、腎癌及其他腫瘤等[2]。多發腦轉移瘤占50%以上。實體腫瘤多伴有全身其他部位如肺、肝、骨轉移。本組中以肺癌和乳腺癌多見。對腦轉移治療目前主要有手術、放療、化療、激素及靶向治療等。

全腦放射治療從70年代開始，成為多發腦轉移的標準治療模式，中位生存時間由單純對癥處理的1~2個月提高到4 ~6 個月［1］。盡管接受了全腦放射治療，腦轉移瘤患者仍有較高的死亡率，仍有50%的患者死于顱內進展。Qin等研究表明， 腦部放療后血腦屏障通透性明顯增加，放療不僅可以殺死腫瘤細胞，同時可以明顯開放血腦屏障，化療藥物能通過破壞的血腦屏障進入腦內，提高化療效果。尼莫司汀( ACNU) 是新型亞硝脲類抗腦瘤藥物，可以穿透血腦屏障。主要抗癌機制是使細胞內DNA 烷化，引起 DNA低分子化，抑制 DNA 合成［3］。因其脂溶性高， 分子量小，可通過血腦屏障，腦組織中分布好。尼莫司汀可是腫瘤細胞集中在放療敏感的M期和G2期，與放療有協同作用。其用法簡單比卡氮芥的耐受性和有效率更高。已有研究證實，尼莫司汀用于治療腦轉移瘤， 取得一定效果[4，5] 。

本研究采用尼莫司汀同步放療治療腦轉移瘤，總有效率73.7%，疾病控制率86.8%，中位生存期為10.5個月，同步放化組優于單純放療組。在放療期間同步尼莫司汀化療，胃腸道反應發生率、白細胞下降發生率雖較高。結果提示放療同步尼莫司汀化療治療腦轉移瘤有較好的療效和安全性。

近年報道［3］在腦轉移瘤的治療方案中，有立體定向放射外科治療，靶向治療，新型化療藥等，對腦轉移瘤效果較好，但相對較貴， 以伽瑪刀為例，每人每次約需費用為2萬元左右。替莫唑胺是 DTIC 的新型衍生物，屬于烷化劑類，是一種口服的細胞毒性藥物［3］，同步放療也顯示較好療效，但2周期化療需15000元左右，價格較貴。全腦普通放射治療操作簡單、費用較低，平均費用大約5000元，總療程 5~6w，尼莫司汀2周期化療約需5000元。二者均在農合報銷范圍。結合患者經濟條件、醫院設備及患者意愿，可在基層醫院使用。

參考文獻：

[1]殷蔚伯，余子豪，徐國鎮，等．腫瘤放射治療學［M］．北京: 中國協和醫科大學出版社，2008: 1200-1203．

[2]Eichler AF， Loeffler JS. Multidiciplinary management of brain metastases [J].Oncologist，2007，12(7):884-898.

[3]房曉萌，姜達. 腦轉移瘤的治療[J] 現代腫瘤醫學，2013，21(6):1399.

[4]錢皓瑜，馮可青，陳卓昌，等. 尼莫司汀聯合吉西他濱和順鉑預防晚期非小細胞肺癌腦轉移的臨床觀察[J]. 中國實用神經疾病雜志 2011， 14(8):72.

[5]張曉飛， 李真鈺.放療聯合尼莫司汀治療肺癌腦轉移瘤的療效觀察[ J ].山西職工醫學院學報， 2009， 19( 2) : 37 -39.編輯/許言