電子病歷發展現狀及存在的問題分析

摘要：電子病歷是醫院信息化建設的重要部分，是時代發展的必然趨勢，現階段電子病歷雖然還存在著缺乏法律效力、數據標準、安全保密、系統穩定和人員素質等問題，但電子病歷未來的發展一定會在相關法律法規的完善，統一的數據標準，完善的安全管理措施，人員法律意識及素質提高的基礎上得到快速的發展和完善。

關鍵詞：電子病歷；現狀；問題；對策電子病歷（Electronic Medical Record，簡稱EMR）是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式[1]。電子病歷符合檔案的原始記錄性特點，是醫院信息化建設的重要部分。

1國內電子病歷的發展現狀

我國的電子病歷系統的發展大概經歷了：源于醫院信息管理系統(Hospital Information System HIS)-獨立發展-與HIS集成三個階段 [2]。

目前，國內電子病歷系統正在快速發展中，各省市如北京、上海、武漢、廈門等均開始了EMR的建立工作，部分二級醫院也在積極推動EMR建立。據e醫療網調查顯示2010年全國醫院經過政府采購的電子病歷建設實施項目，軟件實際簽約額在1億~1.5億元之間，2011年電子病歷軟件市場總量達到2.5億元。據統計，2012年初，32.1%的二級以上公立醫院建立了較為規范的電子病歷系統 [3]。

當前國內醫院信息化建設在不斷的發展完善，國外發達國家的先進水平相比還有很大差距，特別在人性化、精細化和標準化方面。盡管很多大型醫院已經擁有了醫護工作站、移動醫護工作站、藥房系統、全院PACS(Picture Archiving and Communication Systems 影像歸檔和通信系統)等系統，可以實現部分界面和工作流程的集成，但由于不在一個平臺上，大量臨床數據分散在不同的系統中，很難實現高效方便地獲取患者信息系統。我國電子病歷的建設仍存在很多問題[4]。

2電子病歷應用中存在的問題

2.1電子病歷的法律效力問題電子病歷是醫療文件，也是法律文件，當出現醫療糾紛或事故時，電子病歷能否與醫務人員親手書寫、簽名的紙質病歷具有同等的法律效力，其真實性得不到完全的肯定，使之成為爭議的關鍵。

我國于2010年開始陸續頒布了《電子病歷基本規范(試行)》、《電子病歷基本架構與數據標準(試行)》、《衛生系統電子認證服務管理辦法（試行）》等關于電子病歷的重要政策規范。上述政策規范僅對電子病歷的基本內容做出了規定，對于其在醫療糾紛中的法律地位、存檔管理、使用人員身份標識、使用權限分級管理等關鍵問題卻未提出明確具體的、具有可操作性的解決方案。

2.2電子病歷的技術問題

2.2.1標準化問題電子病歷與紙質病歷相比，最顯著的優點就是對信息數據的共享和反復利用，要實現這個目的，電子病歷的標準化是最為重要的。由于我國目前的相應標準離國際標準相差甚遠，而且會涉及到不同軟件公司和不同的軟件，這就會產生差異，使得醫療機構間的信息難以得到有效的整合與交換，所以信息共享是信息化的必由之路，電子病歷的標準化不可或缺[5]。

2.2.2存儲問題電子病歷系統要求患者的信息長期保存、隨時可以獲得。在醫院信息系統中，患者信息以數據庫的形式進行存儲，這些信息的存儲管理是以支持日常業務管理為目的。如將所有患者的電子病歷長期在線保存，要有海量存儲容量才能滿足日益增長的需求，即使有海量的容量，也會因數據過多而影響系統的速度以及數據的安全[6]。如何使患者信息在脫離數據庫后仍然能夠維持以個人為中心的結構并且隨時可以獲得，是病歷存儲要解決的主要問題。

另外，要重視電子病歷保管場所的環境管理、后期的系統管理資金到位、系統的網絡防火墻設置及技術更新帶來的安全問題。

2.2.3安全保密性問題EMR作為醫療記錄，關系到患者的生命安全和健康，同時患者信息屬于個人隱私，也屬于醫院醫療級的保密信息，因此需要有加密和安全保護功能，對查看者的權限進行嚴格控制。同時，病案資料也是患者住院期間唯一有法律效力的證明文件，所以安全性和保密性是電子病歷系統的關鍵，而且醫院的信息管理部門也缺乏詳細規范的病歷安全管理機制[7]。

2.2.4系統穩定性問題醫院工作要求EMR系統能夠24h全天候、無間斷運行。這對設備的質量、系統的檢測和及時診斷及維修提出較高要求。但應用中因為斷電、數據量突增、系統故障等問題引起醫院EMR系統癱瘓的事情屢屢發生。目前國內的醫療機構對電子病歷系統的研發公司普遍存在技術依賴，若IT公司破產、研發團隊離職或技術機密泄露，將導致系統被迫停止和信息丟失、泄漏等，嚴重破壞電子病歷安全。

2.3醫護人員在使用電子病歷過程中問題

2.3.1醫護人員責任心不強①工作粗疏馬虎，這是電子病歷最常見、最易發生的問題。主要表現在套用病歷模板時，不能根據患者特征、病情認真的修改編寫模板病歷，甚至是顯而易見的質量問題也沒有及時發現、及時修改，而是敷衍了事，造成對病歷部位的張冠李戴、前后不分、上下不分；在性別上男女不分；②圖省事，患者本來還未做手術，但已經寫好了手術小結，體格檢查記錄中各個部位的描述千篇一律，沒有個性。

2.3.2法律意識淡薄眾所周知，病歷真實的記錄患者疾病的癥狀、體征和診斷、治療、護理、檢查等各項醫療活動的實際情況，它不僅在醫療、科研、教學、管理等具有重要的作用，而且還直接的反映了醫院的診斷治療水平，除此之外，隨著人們的法律意識和自我保護意識的增強，病案作為法律依據文件被社會廣泛應用，一旦出現醫療糾紛、司法取證等事件發生，將會使自己處于十分被動和尷尬的境地，甚至因觸犯刑法而受到法律的制裁。

3對策

3.1保證電子病歷作為法律證據的有效性

3.1.1健全法律法規首先逐步完善電子病歷的法律體系，賦予電子病歷和傳統紙質病歷一樣的法律效力，從宏觀的層面上促進電子病歷在醫院的廣泛應用[8]。2004年8月28日，《中華人民共和國電子簽名法》正式開始實施。它通過確立電子簽名的法律效力，對電子病歷的發展起到了一定的推動作用。

另外，要完善懲處制度，避免違法卻難以追究或懲處不當。

3.1.2保證電子病歷證據的有效性安全電子病歷是指具備三個條件，即安全性、可靠性和可用性。其中，安全性和可靠性主要解決的是電子病歷的證據效力問題。

在現有條件下，如果出現醫療糾紛，一方要求另一方舉示證據證明電子病歷具有證據效力，舉示方通常采用以下幾種方法進行舉示：舉示證據證明電子病歷記錄由不可改寫的媒體（如CD-R光盤）存儲，屬于不可更改的存儲媒介，由此認為病歷信息不能被篡改；提供日志信息證明電子病歷信息是否被篡改或刪除；如果電子病歷信息以紙質文件、光盤、軟盤等形式交給患者，即認為病歷信息不可能被篡改或刪除。但上述方式都存在缺陷。通過從法律上對電子病歷開發商以一定的責任并建立第三方數據保管機構，對電子病歷證據效力的證明、醫院的現代化和信息化建設以及電子病歷立法的推動都具有重要意義[9]。

3.2統一信息數據標準，達到信息共享信息數據標準是電子病歷能被廣泛應用的基礎。建立一套覆蓋整個行業的，且被認可的信息交換標準才能真正意義上的電子病歷。《電子病歷基本架構與數據標準(試行)》中對電子病歷的書寫格式、內容、存儲方式、圖像格式、模板、接收、傳送方式等設立了統一編碼，數據信息標準化邁出了重大一步，但在實踐中仍需進一步完善。

3.3加強電子病歷的安全管理

3.3.1對電子訪問權限進行控制電子病歷系統運行醫療機構應當對操作人員的權限實行分級管理，只允許有訪問權限的醫務人員在權限范圍內訪問數據庫，各專科醫師、護士只能查閱該科目前在院的患者信息，對未取得執業證的醫生和實習醫生不授予電子病歷書寫的權限。發現登錄口令、密碼和電子簽名制作數據已經失密或可能失密應及時告知有關各方，并終止使用電子簽名制作數據，及時更改密碼。

3.3.2電子病歷的保密管理為防止電子病歷數據在存儲和傳輸過程中丟失、盜竊、篡改和破壞，實現電子病歷的安全，可以使用加密技術，數據簽名技術、身份認證技術、包括時間印戳的電子證書等。具體來說，是在管理層面，對醫師等級權限進行設置，強化\"三級檢診\"制度，對查閱、輸入和修改電子病歷要有嚴格的分級授權，各級醫師進入系統都必須使用自己的電子賬戶；在文件層面上，為了保證相關文件在存儲與傳輸過程中不被惡意的第三方截獲與篡改，可以使用軟件模板與病歷文件以加密的格式保存。各級醫師的病歷修改痕跡可以加密文件的形式保存在服務器上，同時建立安全日志保存在數據庫中；在系統層面上，建立安全日志，記錄醫師登陸和退出時間、書寫、修改、保存和簽名等操作和制定防止病歷的復制等措施。

3.3.3做好電子病歷的容災管理工作EMR的意外事故不可避免且隨時有可能發生。因此EMR的存儲系統要提供完善的備份和恢復機制，有多級存儲結構。備份是有效的容災措施，可有效保障數字信息安全，包括本地備份和異地備份，兩者相輔相成[10，11]。災后啟動本地或異地備份，及時恢復數據和系統到故障斷點時的狀態。

3.4提高醫護人員法律意識和素質水平醫院定期開展醫療糾紛案例討論，結合《醫療事故處理條例》的相關內容，有針對性的剖析病歷書寫質量問題，在普及醫療安全知識的同時，提高對電子病案的法律認識。

醫護人員作為電子病歷的主要操作者，其對計算機技術的熟練程度、水平高低能夠直接影響到電子病歷的質量。醫院在培訓醫護人員掌握計算機基礎知識、系統應用知識的同時，應對他們進行責任心的教育，使其樹立強烈的信息意識和質量意識。

4小結

電子病歷已經成為數字化醫院建設的核心內容，其重要性被越來越多的醫院認識[9]。雖然電子病歷的實現是一項復雜而艱巨的工程，在其實施過程中出現的法律、技術和管理上的問題都有待進一步解決，但作為醫院數字化信息系統發展的方向，電子病歷的發展必將得到穩步推進。

參考文獻：

[1]衛生部關于印發《電子病歷基本規范(試行)的通知》[EB/OL](2010-03-04)[2012-05-26]http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201003/46174htm

[2]李鵬，李昕.淺析我國電子病歷的發展現狀[J].中國病案，2013，14，(5)46-47.

[3]衛生部醫政司召開2012年以電子病歷為核心的醫院信息化建設工作會議[EB/OL](2012-05-11)[2012-05-26]http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/ptpxw/201205/54688htm.

[4]張俊全.電子病案現存的問題與對策[J].中國病案，2011，12(3):36-37.

[5]陳金雄.電子病歷與電子病歷系統[J].醫療衛生裝備，2010，31(10):1-4.

[6]陳玉華，羅美玉.電子病歷面臨的問題和思考[J].醫學信息，2006，19(5):761-763.

[7]范玉成，曾祥濱.電子病歷系統的安全問題[J].中華現代醫院管理雜志，2004，2(9):46-48.

[8]劉長生，袁姍，施偉.對電子病歷應用存在問題的思考[J].醫療衛生裝備，2009，30(3):98-99.

[9]劉冉冉.電子病歷證據運用之困境與對策[J].湖北警官學院學報，2013(2):149-152.

[10]周耀林，黃靈波.電子病歷檔案管理探析[J].業務縱橫，2013(3):20-32.

[11]劉若中，林曉東.電子病歷的優化研究與應用[J].西部醫學，2008，20(4):894-896.

編輯/哈濤