淺談磁共振在滑膜疾病中的臨床治療應(yīng)用

摘要：滑膜疾病是一種包括了一系列以滑膜炎、化生、腫瘤、感染、增生方面等為特點(diǎn)的復(fù)雜疾病。對(duì)于滑膜的病變磁共振極其的敏感，其已逐漸地發(fā)展成滑膜疾病診斷中不可或缺的一種影像學(xué)的檢查方法。現(xiàn)將滑膜疾病的臨床病理和相關(guān)磁共振的一些表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行全面分析綜述，來(lái)探討磁共振對(duì)于滑膜疾病的診斷有何價(jià)值，探討如下。

關(guān)鍵詞：磁共振；滑膜疾病；診斷1滑膜的組織學(xué)與解剖研究

滑膜由結(jié)締組織細(xì)胞與大量間質(zhì)纖維所組成，滑膜的表面上有 2～4 層扁平或者立方形的上皮樣結(jié)締組織細(xì)胞，即滑膜細(xì)胞，細(xì)胞之間有基質(zhì)及纖維。在電鏡下可以將滑膜細(xì)胞分成兩種: 一種叫做似巨噬細(xì)胞，又稱(chēng)為 M 細(xì)胞，含有較多的溶酶體，有吞噬能力;另外一種叫做似成纖維細(xì)胞，又稱(chēng) F細(xì)胞，主含內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，可以分泌出透明質(zhì)酸。滑膜具有3個(gè)不同形態(tài)特點(diǎn)的區(qū)域，分別是疏松結(jié)締組織區(qū)、脂肪組織區(qū)以及纖維組織區(qū)。關(guān)節(jié)囊一般可分成兩層，外側(cè)是纖維層，而內(nèi)層是滑膜層，滑膜襯貼在纖維膜的里面，其邊緣附著于關(guān)節(jié)軟骨的周?chē)恢P(guān)節(jié)內(nèi)除了關(guān)節(jié)盤(pán)、關(guān)節(jié)軟骨以及關(guān)節(jié)唇之外的所有結(jié)構(gòu)。一些關(guān)節(jié)的滑膜面積較纖維層大，以致于滑膜重疊卷褶，并向關(guān)節(jié)腔突起而形成滑膜皺襞，而有的其內(nèi)含有血管與脂肪則形成滑膜脂墊。部分關(guān)節(jié)，滑膜從纖維層缺如或者薄弱處膨出，充填在肌腱和骨面之間，形成滑膜囊，可使肌肉活動(dòng)時(shí)和骨面之間的摩擦減少。

2滑膜疾病的臨床表現(xiàn)和病理

2.1風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)疾病風(fēng)濕病骨關(guān)節(jié)疾病是指一大類(lèi)目前病因及其發(fā)病機(jī)制仍未研究清楚，是一種損害滑膜、骨、軟骨、關(guān)節(jié)、韌帶與肌肉等為主的全身性疾病，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、硬皮病及痛風(fēng)等。由于 RA、AS 的相關(guān)聯(lián)的文獻(xiàn)比較多，下面就以這兩種疾病為主復(fù)習(xí)相關(guān)的文獻(xiàn)，去了解其臨床表現(xiàn)和病理特點(diǎn)。

2.1.1 RARA是一種以波及周?chē)年P(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)自身免疫性疾病，其特點(diǎn)是對(duì)稱(chēng)性以及周?chē)嚓P(guān)節(jié)慢性炎性病變。臨床表現(xiàn)主要是受累及的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形及功能障礙等，病變持續(xù)且反復(fù)發(fā)作，可使關(guān)節(jié)面纖維出現(xiàn)粘連，最終形成纖維性或者骨性強(qiáng)直，使關(guān)節(jié)功能完全喪失。

2.1.2 ASAS 是一種原因尚不清楚的以中軸關(guān)節(jié)慢性非特異性炎癥為主的一種全身性結(jié)締組織疾病，其主要波及骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及脊柱。臨床最多見(jiàn)的癥狀是腰部僵硬、不適、疼痛，關(guān)節(jié)出現(xiàn)間斷性疼痛且伴有明顯僵直，大多數(shù)患者伴有腰部僵硬感，晨起僵硬及久坐后僵硬較重。

2.2 滑膜軟骨瘤病滑膜軟骨瘤病發(fā)生于具有滑膜組織的關(guān)節(jié)囊或其腱鞘內(nèi)，以在滑膜面形成軟骨性或骨性軟骨性小體為特征。常累及膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等全身大關(guān)節(jié)。臨床主要表現(xiàn)受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，患肢肌肉萎縮，典型者運(yùn)動(dòng)時(shí)有摩擦感或彈響聲，自覺(jué)關(guān)節(jié)內(nèi)有異物感。

2.3滑膜囊腫滑膜囊腫是指滑膜的一種囊性病變，通常認(rèn)為其屬于滑膜良性腫瘤，經(jīng)過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的全面檢索，發(fā)現(xiàn)國(guó)外的病例較多，對(duì)其的有關(guān)描述也更多，而國(guó)內(nèi)對(duì)其報(bào)道則較少。少數(shù)發(fā)生于髖膝關(guān)節(jié)的滑膜囊腫。膝關(guān)節(jié)滑膜囊腫是膝關(guān)節(jié)四周的囊性病變，常常是由髖關(guān)節(jié)的慢性炎癥所引起，其發(fā)病率較低，起病隱匿，常常延誤最佳診斷時(shí)機(jī)，且并發(fā)癥較嚴(yán)重，應(yīng)引起高度重視。臨床大多數(shù)都表現(xiàn)有腹股溝區(qū)酸脹不適和原發(fā)疾病。其中最為常見(jiàn)的是腘窩囊腫，最主要是膝關(guān)節(jié)后囊滑膜疝及滑囊積液。

2.4滑膜血管瘤滑膜血管瘤于滑膜下層的間充質(zhì)開(kāi)始，可在任何滑膜組織中發(fā)生，例如關(guān)節(jié)囊、腱鞘、滑囊等，最常發(fā)生部位是膝關(guān)節(jié)，是一種罕見(jiàn)的良性血管疾病。臨床上表現(xiàn)出反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)腫脹積血、絞鎖、積液、活動(dòng)受限，肌肉局部壓痛、軟組織產(chǎn)生腫塊，患肢過(guò)度生長(zhǎng)及肢體長(zhǎng)短不一。

2.5滑膜肉瘤滑膜肉瘤又稱(chēng)為惡性滑膜瘤，是由滑膜發(fā)生或者其他部位顯示滑膜分化的間葉組織產(chǎn)生的一種惡性腫瘤，大約占軟組織惡性腫瘤的 10%左右，常見(jiàn)于四肢發(fā)生，而下肢膝關(guān)節(jié)附近更多見(jiàn)。臨床多以發(fā)現(xiàn)腫塊為主訴就診，可伴或者不伴有疼痛，一些病例在發(fā)現(xiàn)腫塊之前就有疼痛感出現(xiàn)。病理所見(jiàn)腫瘤為圓形或者類(lèi)圓形，多呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，具有分葉狀的輪廓，瘤結(jié)節(jié)多位于肌肉內(nèi)部，同周?chē)M織的界限很清楚。根據(jù)腫瘤內(nèi)梭形細(xì)胞及其上皮細(xì)胞的數(shù)量和其分化程度不同，可分成三大組織類(lèi)型: 梭形細(xì)胞為主型、上皮細(xì)胞為主型以及混合型。

3滑膜疾病的 MRI 表現(xiàn)特點(diǎn)

3.1 RAMRI 對(duì) RA 早期病變的顯示敏感性非常高，同時(shí)可以顯示 RA 全部病程的一個(gè)病理改變，是早期診斷RA、準(zhǔn)確判斷病程和觀察療效可靠的方法之一，并可以作為檢查滑膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.2滑膜結(jié)核MRI 可以比較全面地將滑膜結(jié)核的病理改變顯示出來(lái)。早期，滑膜充血腫脹時(shí)，滑膜表現(xiàn)出增厚、膨隆，在 T1WI 上呈現(xiàn)出信號(hào)低，T2WI 呈較高信號(hào)。在病變進(jìn)一步發(fā)展，滑膜出現(xiàn)結(jié)核性肉芽組織的時(shí)候，增厚的滑膜呈顯出條狀、團(tuán)塊狀，混雜于一起。由于同時(shí)有纖維組織增生與干酪樣壞死，故其MRI 表現(xiàn)完全取決于病變的成分，在 T1WI 上多表現(xiàn)出低信號(hào)，在 T2WI 上可為不均勻高信號(hào)或者中等級(jí)偏低信號(hào)，而干酪樣壞死在T2WI 上常表現(xiàn)為較低信號(hào)。當(dāng)病變波及到關(guān)節(jié)軟骨時(shí)，軟骨表現(xiàn)出正常層次模糊、毛糙、變薄、連續(xù)性中斷，部分或者大部分出現(xiàn)缺損，同時(shí)還伴有信號(hào)異常，主要是 T1WI 信號(hào)不均勻地減低。

3.3滑膜囊腫囊腫的囊液 MRI 表現(xiàn)出明顯均勻長(zhǎng) T1、長(zhǎng) T2 信號(hào)，抑脂序列上呈顯出高信號(hào)，增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化。囊壁呈顯出均勻薄膜狀中等信號(hào)，增強(qiáng)中度強(qiáng)化。當(dāng)出現(xiàn)囊腫合并滑膜軟骨骨瘤病的時(shí)候，囊壁增厚且有結(jié)節(jié)突起，囊壁和結(jié)節(jié)都有強(qiáng)化。滑膜囊腫在膝關(guān)節(jié)部位發(fā)生時(shí)，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生病變，例如半月板損傷、軟骨損傷以及韌帶撕裂等。

3.4滑膜血管瘤MRI 對(duì)滑膜血管瘤的檢查可將病變的部位、形態(tài)、邊緣、大小、范圍及其周?chē)Y(jié)構(gòu)非常清楚地顯示出來(lái)。占位的大小關(guān)系到病變的信號(hào)強(qiáng)度，小于2cm 的病變常常表現(xiàn)出均勻信號(hào)，而較大的病變信號(hào)常表現(xiàn)出不均勻。在 T1WI 上占位與肌肉呈等信號(hào)或者稍高信號(hào)，其內(nèi)能見(jiàn)慢血流的血管或者血管間由脂肪成分構(gòu)成的高信號(hào)區(qū)，T2WI 上病變則表現(xiàn)出均勻或者不均勻的高信號(hào)，高信號(hào)為血管，有時(shí)候血管血流較快時(shí)，也可顯示低信號(hào)。其信號(hào)強(qiáng)度還會(huì)受血管腔、血流速度、血竇大小、血栓、纖維組織、靜脈石、含鐵血黃素和脂肪成分的多少等因素所影響。此外，增強(qiáng)掃描病灶常常明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化均勻或者不均勻。

4小結(jié)

MRI 具有相當(dāng)突出的軟組織分辨力，可以多參數(shù)任意方向的成像，關(guān)于滑膜化生方面的疾病，可以清晰明了的顯示增厚滑膜、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體和關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液，特別是對(duì)相鄰組織以及未骨化和鈣化的軟骨性游離體瘤的顯示比 X 線和 CT 更加清楚。對(duì)腫瘤與占位性病變，它可以清楚明確地顯示骨質(zhì)破壞的程度、病變的范圍、軟骨以及周?chē)g帶等組織受侵犯的范圍; 在滑膜炎、風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)病與結(jié)核等滑膜疾病的早期診斷方法中越來(lái)越重要，且發(fā)揮出越來(lái)越高的影像診斷價(jià)值。

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編輯/哈濤