“串聯式”克氏針固定技術在SandersⅢ\\Ⅳ型跟骨骨折中的應用研究

摘要：目的探討“串聯式”克氏針固定技術在Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折手術中應用的療效。方法分析自2009年6月~2013年6月，對有完整資料的35例39足Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折，在手術中采用“串聯式”克氏針固定技術進行治療，Sanders骨折分型：Ⅲ型28足，Ⅳ型11足。結果所有患者術后隨訪12~36個月（平均19.3個月），骨折全部愈合。術后并發癥：切口延遲愈合2例，無感染及皮膚壞死發生。按Maryland足部評分標準評價手術效果：優26足，良8足，可5足，優良率87％。術后Bohler角平均為33.7°，Gissane角平均為132.4°，均恢復到正常范圍，骨折術后均行CT檢查，距下關節面臺階均小于1mm。結論在Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折手術中應用“串聯式”克氏針固定技術療效確切，明顯降低了術后并發癥的發生率，使跟骨骨折的手術治療達到滿意療效。

關鍵詞：跟骨骨折；Sanders Ⅲ、Ⅳ型；關節面；復位技術；內固定跟骨骨折是足部常見的一種嚴重而復雜的創傷，約占全身骨折發生率的2%，占跗骨骨折的60%，其中距下關節受累約占75％[1]。跟骨骨折以青壯年為多，由于跟骨外形及解剖結構的特殊性，其骨折治療困難，療效較差，嚴重損傷后容易遺留后遺癥。跟骨骨折治療關鍵是最大限度恢復跟骨解剖形態、高度、寬度和關節面平整，關節面即使殘留小的臺階也能引起距下關節負重和接觸點發生改變，導致持續性關節疼痛和創傷性關節炎。自2009年6月~2013年5月，在手術中采用“串聯式”克氏針固定技術治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折35例39足，療效滿意，現報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組35例（39足），其中男25例，女10例，年齡22~61歲，平均36.8歲。單側31例，雙側4例。致傷原因：高處墜落傷30例（34足），車禍傷2例，擠壓傷3例，均為閉合性骨折。合并胸腰椎骨折9例，腦外傷1例，骨盆骨折2例，四肢長管狀骨骨折3例。所有患者術前均攝跟骨側位、軸位片及螺旋CT三維重建。骨折按Sanders骨折分型[3]：Ⅲ型28足，Ⅳ型11足，受傷至手術時間：6~14d，平均9d。

1．2方法

1．2．1術前處理石膏托臨時固定，抬高患肢，冰敷、脫水消腫對癥處理，腫脹消退，跟骨外側皮膚出現“皮紋征”出現，于傷后6~14d左右進行手術。

1．2．2 手術方法在硬膜外麻醉下、止血帶控制下進行，取健側臥位，采用外側擴大“L”形切口，切口取圓弧形，自外踝尖上4~6cm、腓骨后緣與跟腱中點處，縱行向下，至足底外側皮膚紅白交接處轉向前，達第5跖骨基底上緣。切開皮膚、皮下組織及筋膜，切開時注意保護腓腸神經、腓骨長短肌腱，勿行皮下剝離，在跟骨骨膜下銳性剝離，形成包括腓骨長、短肌腱的骨筋膜瓣，向跟骨近端及前端掀起，顯露距下關節、跟骰關節。術中用3枚1.6mm克氏針分別釘入距骨體、外踝、骰骨，將皮瓣、腓骨長短肌腱向上牽開，充分暴露距下關節間隙外、后側。在盡量保持外側壁骨塊形態完整前提下，利用骨膜剝離器撬起塌陷、翻轉的關節面，把外側壁骨塊呈活頁狀分翻開，利用“串聯式” 克氏針固定技術復位跟骨后距關節面，用一枚斯氏針經跟骨結節橫行插入，輔助跟骨體部或跟骨結節骨折塊的復位，然后將增寬的跟骨內外側進行對向擠壓復位，恢復跟骨寬度，行跟骨外側鈦板固定。C臂機透視攝片，觀察跟骨形態、關節面是否滿意。縫合切口，切口放置引流管，患肢小腿石膏托固定于中立位。

1.3術后處理常規放置引流管，24h后改為負壓引流，48h拔出引流管；常規使用抗生素、活血藥、脫水劑；14d左右拆線，滲出超過1w者，適當延長拆線時間；抬高患肢，24h后足趾被動活動，48h后，足趾、腓腸肌主動活動。3個月內不負重行走，3個月后根據X線片結果確定部分或完全負重活動。

2結果

所有患者術后均獲隨訪，時間8~36個月（平均17.6個月），無內固定物松動或斷裂現象，骨折全部愈合。術后并發癥：切口延遲愈合3例，無感染及皮膚壞死發生。按Maryland足部評分標準評價手術效果：優26足，良8足，可5足，優良率87％。X線評價：所有患者手術前后均攝跟骨側、軸位片，骨折平均愈合時間為2.4個月。術后Bohler角平均為33.7°，Gissane角平均為132.4°，均恢復到正常范圍。

3討論

3．1治療方法選擇由于跟骨主要為松質骨，跟骨骨折多累及距下關節面，跟骨骨折治療的關鍵是恢復距下關節面的平整，恢復足跟高度及寬度，最大限度恢復跟骨解剖形態。Sanders 分型是目前跟骨骨折最常用的分型方法，能充分的反應跟骨后關節面的損傷程度，Sanders的分型方法對跟骨骨折治療方法的選擇及預后的判斷有重要意義[2]。Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折是其中最嚴重的骨折類型，累及關節面，造成跟距關節面塌陷、骨質缺損、跟骨變寬。治療跟骨骨折，距下關節的重建以及恢復跟骨的長度和寬度是取得良好療效的關鍵因素[3]。手術治療切開復位能整復塌陷的距下關節面、恢復跟骨的長度、高度和寬度，進而恢復足的生物力學特性，最主要的是可以直接觀察損傷的情況，直視下進行骨折復位，直接了解關節面的復位質量，可更好地糾正跟骨變寬及內翻畸形，恢復跟骨的正常形態及跟骨關節面平整，但有些學者研究認Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折關節面損傷嚴重，骨折粉碎程度高，波及較多的跟骨關節面，且骨質塌陷程度高，手術復位難度高，治療效果較差［4-5］本研究結果顯示，采用“串聯式”克氏針固定技術可變復雜骨折為簡單骨折，能有效恢復關節面平整，是跟骨骨折的有效治療方法。

3.2 術中注意事項及固定技術要點①手術時機選擇 跟骨外側軟組織較薄，跟骨表面為致密結締組織，皮膚血供差，抗感染能力差，術后易并發感染，皮膚壞死、切口裂開等。手術時機的選擇應視局部軟組織情況、并發損傷及患者的全身狀況決定，骨折后7~14d跟骨切口部位出現皮膚皺褶是決定手術的一個標志，但不宜超過2w，因為這樣將導致骨折復位困難。②手術入路 術中勿行皮下剝離，在跟骨骨膜下銳性剝離，用克氏針“點狀接觸”技術，避免用拉鉤牽引皮膚，減少皮膚壞死的發生。③手術復位及固定技巧 在SandersⅢ型、Ⅳ型骨折手術時，由于存在三部分、四部分骨塊需要復位，所以出現關節面復位不良的可能較之Ⅱ型骨折要大。利用“串聯式” 克氏針固定技術復位跟骨后距關節面，將Ⅲ型、Ⅳ型骨折變為Ⅱ型骨折。載距突因其上有跟距韌帶，下方有拇長屈肌腱，內側有趾長屈肌腱，加上其上方關節周圍的關節囊和韌帶附著，在跟骨骨折中極少發生移位，因此載距突可作為骨折塊復位的標準點及起始點，骨折復位應從前內側向后外側復位。SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨骨折，復位跟骨后距關節面時，用一枚克氏針自外向內將中間骨塊固定至載距突，觀察關節面復位情況，關節面無臺階、復位良好，再平行穿入一枚克氏針，固定骨塊，防止旋轉及移位，將兩枚克氏針從跟骨內側皮膚穿出，使克氏針針尾埋入中間骨塊骨質內，使兩骨塊成為一完整骨塊，并以此為標準將多個中間骨塊及外側骨塊，以“串聯方式”完成后距關節面的復位和固定。“串聯式”克氏針固定技術還可以將中間骨塊及外側骨塊在直視下先行克氏針固定，保證關節面的解剖復位，再將中間及外側骨塊固定至載距突，克氏針從跟骨內側皮膚穿出，以免影響跟骨外側壁的復位及鋼板的放置。④關于植骨 跟骨骨折線常沿跟骨內骨小梁稀松區分布，大部分跟骨骨折無需植骨，因為經跟骨鋼板固定在后距關節面、跟骨結節、跟骨前突（跟骨高骨密度區）的螺釘足以維持骨折的復位，缺損區松質骨可被新生骨填塞。⑤切開復位的關鍵 是恢復后距關節面復位、結節部骨塊與載距突或內側壁骨塊的軸向排列，保證內側壁骨折無內翻成角。

總之，“串聯式” 克氏針固定技術能有效的整復塌陷的距下關節面，最大限度恢復關節面平整，恢復跟骨解剖形態、高度、寬度，從而明顯降低了創傷性關節炎、持續性關節疼痛、功能障礙等術后并發癥的發生率，使跟骨骨折的手術治療達到滿意療效。

參考文獻：

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編輯/王敏