以問(wèn)題為引導(dǎo)的教學(xué)法在高職醫(yī)學(xué)機(jī)能學(xué)綜合實(shí)驗(yàn)中的嘗試

摘要：以家兔動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié)與失血性休克動(dòng)物模型復(fù)制及搶救為例，以問(wèn)題為引導(dǎo)的教學(xué)法的運(yùn)用實(shí)驗(yàn)教學(xué)，提高高職醫(yī)學(xué)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)。

關(guān)鍵詞：機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)；問(wèn)題教學(xué)

PBL Teaching Experiment of Comprehensive Experiment in Higher Vocational Medical Physiology

LI Shu-yuan，WANG Xin-fang，WANG Yan-mei，WANG Jun-ya，ZHANG Dong-mei

(Laboratory of Physiology，Yanjing Medical College of ，Capital Medical University，Beijing 101300，China)

Abstract：According to the regulation of arterial blood pressure in rabbits with hemorrhagic shock animal model duplication and rescue as an example， application of experimental teaching problem based teaching method to guide， improve the ability of higher vocational medical students interest in learning and problem solving， train students' comprehensive quality.

Key words： Function experiments;Question teaching實(shí)驗(yàn)教學(xué)作為教學(xué)過(guò)程的重要環(huán)節(jié)，在能力培養(yǎng)方面有著不可替代的作用。機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)是將生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)三門實(shí)驗(yàn)課的內(nèi)容有機(jī)融合。一部分為綜合實(shí)驗(yàn)，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)復(fù)制疾病的動(dòng)物模型，從\"正常-異常-用藥治療恢復(fù)\" 觀察機(jī)體功能及各項(xiàng)指標(biāo)的變化，對(duì)實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象進(jìn)行綜合分析。

以問(wèn)題為引導(dǎo)的學(xué)習(xí)[1]，是指通過(guò)解決問(wèn)題來(lái)學(xué)習(xí)，問(wèn)題作為基礎(chǔ)因素將課程的內(nèi)容相互聯(lián)系起來(lái)，讓學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)的過(guò)程，學(xué)會(huì)在實(shí)驗(yàn)操作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決和處理問(wèn)題。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上加深對(duì)理論知識(shí)的理解，使學(xué)生能更好將\"三理\"知識(shí)及相關(guān)學(xué)科知識(shí)系統(tǒng)化，提高學(xué)生的實(shí)際動(dòng)手能力；培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維，逐漸向臨床知識(shí)過(guò)渡為以后學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)，提高綜合能力。以家兔動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié)與失血性休克動(dòng)物模型復(fù)制及搶救為例簡(jiǎn)述如下。

1問(wèn)題的準(zhǔn)備階段

問(wèn)題的提出對(duì)課前預(yù)習(xí)和實(shí)驗(yàn)操作具有指導(dǎo)性意義。老師從整個(gè)實(shí)驗(yàn)操作過(guò)程中收集整理出符合實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，由淺入深難易程度適中的幾個(gè)問(wèn)題。提前一周交給學(xué)生，讓學(xué)生帶著問(wèn)題，查閱資料、尋找答案。如正常血壓的生理調(diào)節(jié)是什么？（分別夾閉頸總動(dòng)脈和股動(dòng)脈時(shí)血壓有何變化？刺激迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、減壓神經(jīng)血壓有何變化）；休克臨床變現(xiàn)，失血性休克時(shí)血壓變化及搶救過(guò)程中輸血，輸生理鹽水有何意義及血壓和尿量的變化？應(yīng)用多巴胺、去甲腎上腺素等治療失血性休克各有何不同，用藥注意事項(xiàng)？取得良好的救治效果。強(qiáng)化了知識(shí)結(jié)構(gòu)且做好實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)備工作。使學(xué)生既重視實(shí)驗(yàn)過(guò)程又注重實(shí)驗(yàn)結(jié)果，提高了學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)課的重視程度，也發(fā)揮了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。

2實(shí)施方法及家兔失血性休克動(dòng)物模型[2]

2.1家兔失血性休克動(dòng)物模型的制備，教師預(yù)先介紹實(shí)驗(yàn)方法，步驟及觀察指標(biāo)，儀器的正確使用。家兔動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié)，步驟按要求各部位手術(shù)做好后準(zhǔn)備待用，分別夾閉頸總動(dòng)脈和股動(dòng)脈觀察血壓的變化；分別刺激迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)及減壓神經(jīng)觀察血壓的變化；失血性休克動(dòng)物模型制備及搶救，通過(guò)股動(dòng)脈放血法打開動(dòng)脈夾，快速放血制備動(dòng)物模型，學(xué)生在操作過(guò)程中帶著問(wèn)題做，密切關(guān)注家兔呼吸、血壓和中心靜脈壓及尿量的變化，觀察生理、病理生理變化及藥物治療后的效果。

2.2實(shí)驗(yàn)教師加強(qiáng)巡視指導(dǎo)及時(shí)糾錯(cuò)，在整個(gè)實(shí)驗(yàn)操作過(guò)程中，老師盡量減少講解時(shí)間，給學(xué)生留下思考的空間，鼓勵(lì)學(xué)生積極動(dòng)手操作，改變學(xué)生以往只動(dòng)手不動(dòng)腦，勤走動(dòng)仔細(xì)巡視發(fā)現(xiàn)問(wèn)題對(duì)學(xué)生及時(shí)引導(dǎo)糾正規(guī)范操作，及時(shí)掌握實(shí)驗(yàn)進(jìn)程。如在血壓測(cè)量時(shí)出現(xiàn)異常，學(xué)生能夠參與實(shí)驗(yàn)中，在老師的啟發(fā)下，主動(dòng)找出原因給予處理。由于急性實(shí)驗(yàn)的特殊性及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的個(gè)體差異，常會(huì)有意外情況發(fā)生，在危急情況下，能給予及時(shí)的救治和處理，提高了實(shí)驗(yàn)的成功機(jī)率。

3實(shí)踐的效果

實(shí)驗(yàn)結(jié)果收集完成，學(xué)生以小組為單位討論，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合分析，以實(shí)驗(yàn)報(bào)告的形式完成。血壓調(diào)節(jié)是神經(jīng)、體液因素對(duì)血壓的影響。當(dāng)夾閉股動(dòng)脈→血壓無(wú)變化。當(dāng)股動(dòng)脈經(jīng)快速放血→血壓明顯下降后回升；再次經(jīng)2次快速放血→血壓明顯下降，不在回升。在討論過(guò)程中學(xué)生積極發(fā)言，先由一名同學(xué)主講，其他同學(xué)補(bǔ)充，學(xué)生很快給出問(wèn)題的答案。當(dāng)用夾閉（動(dòng)脈夾或用線提起）頸總動(dòng)脈→血壓升高；當(dāng)頸總動(dòng)脈受壓→阻斷了血流→頸動(dòng)脈竇血流減少→壓力感受器牽張刺激減少→傳入神經(jīng)傳入沖動(dòng)減少→使心血管交感神經(jīng)緊張性增強(qiáng)；心迷走神經(jīng)緊張性減弱→引起心輸出量增多→外周阻力增大→血壓升高。而股動(dòng)脈沒有壓力感受器，夾閉股動(dòng)脈時(shí)血壓無(wú)變化。復(fù)制失血休克動(dòng)物模型時(shí)，經(jīng)股動(dòng)脈快速第一放血，血壓明顯下降后回升。交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)[3]興奮→心肌收縮力增強(qiáng)，全身小動(dòng)脈收縮→外周血管阻力增加；自我輸血和自我輸液的作用→回心血量增加→血壓先降后升，機(jī)體短時(shí)間代償維持動(dòng)脈血壓正?；蜉p微下降；再次放血→血壓明顯下降。動(dòng)物放血→血循環(huán)血量急劇減少→靜脈回流不足→心輸出量減少和血壓下降→容量感受器（心房和大靜脈）和壓力感受器（頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓）傳入沖動(dòng)減少→反射性交感神經(jīng)興奮→外周血管收縮→組織灌流量減少→血壓降低，血壓下降→腦缺血缺氧使交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)→兒茶酚胺釋放增加→外周血管收縮→使血壓升高（休克的缺血缺氧期）。治療時(shí)及時(shí)補(bǔ)液擴(kuò)容，應(yīng)用藥物( 如去甲腎上腺素、酚妥拉明、多巴胺等)搶救了解其藥物作用。不僅復(fù)習(xí)生理學(xué)刺激( 如牽拉或夾閉動(dòng)脈) 對(duì)血壓的影響，而且復(fù)習(xí)神經(jīng)、遞質(zhì) ( 如乙酰膽堿、) 及藥物( 如去甲腎上腺素、酚妥拉明、多巴胺等) 的基本作用。在實(shí)驗(yàn)操作時(shí)學(xué)生會(huì)結(jié)合理論知識(shí)，自覺觀察分析實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象，培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立思考和解決問(wèn)題的能力。

4在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中作用

在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中注重了學(xué)生的參與，互動(dòng)性增加，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，培養(yǎng)了自學(xué)能力；學(xué)生積極親手動(dòng)手操作，積極與他人溝通交流團(tuán)結(jié)協(xié)作，減少了實(shí)驗(yàn)過(guò)程中一人動(dòng)手操作，其余人員旁觀的現(xiàn)象，培養(yǎng)了學(xué)生的動(dòng)手操作能力，為以后進(jìn)入臨床和科研打下基礎(chǔ)；在實(shí)驗(yàn)操作過(guò)程中及討論中，在討論中不只重視結(jié)果，更應(yīng)注重學(xué)生思維的過(guò)程。當(dāng)實(shí)驗(yàn)失敗或出現(xiàn)意外實(shí)驗(yàn)結(jié)果，分析失敗的原因，從意外結(jié)果中得到啟示，做實(shí)驗(yàn)不光看結(jié)果，要重視實(shí)驗(yàn)過(guò)程，在問(wèn)題中引導(dǎo)學(xué)生建立起分析與解決問(wèn)題的思路，培養(yǎng)勤于思考主動(dòng)參與回答問(wèn)題，使討論環(huán)節(jié)得以有效實(shí)施。避免了一人書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告，其他同學(xué)千篇一律照抄的現(xiàn)象，規(guī)范了實(shí)驗(yàn)報(bào)告的書寫，培養(yǎng)了學(xué)生科學(xué)態(tài)度。學(xué)生在實(shí)驗(yàn)基本操作技能考核時(shí)取得了較好的成績(jī)，提高了實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果。

總之，在實(shí)驗(yàn)教學(xué)的過(guò)程中，勤于思考勇于開拓進(jìn)取，不斷總結(jié)改進(jìn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法，為培養(yǎng)適應(yīng)時(shí)代要求的高素質(zhì)、高技能醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才奠定良好的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙薇，孫世曉，沈?qū)?，?PBL 在循環(huán)生理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)教育探索 2010，9(3):316-319.

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[3]王巖梅，康艷平，楊德興.病理生理學(xué)[M].第一版.武漢:華中科技大學(xué)出版社，2010:114-129.

編輯/肖慧