頸動(dòng)脈超聲檢查的臨床應(yīng)用

摘要：頸部動(dòng)脈位置淺表，已成為反映全身動(dòng)脈粥樣硬化病變的一個(gè)窗口。頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病及缺血性腦卒中的發(fā)病密切相關(guān)，頸動(dòng)脈超聲檢查對(duì)心、腦缺血性疾病的預(yù)防、診斷及治療均具有指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：頸動(dòng)脈;動(dòng)脈硬化;超聲檢查動(dòng)脈粥樣硬化是2型糖尿病發(fā)病和死亡的主要原因，而糖尿病患者合并心血管疾病的危險(xiǎn)度亦顯著增加。糖尿病患者由于多種病理因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及功能紊亂，促進(jìn)血管收縮，刺激血管壁中層平滑肌纖維細(xì)胞增生，吞噬膽固醇;同時(shí)，糖尿病患者由于胰島素抵抗、糖代謝紊亂等原因，容易出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂，進(jìn)一步促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成;另外，糖尿病患者血液黏度增高，血液呈高凝狀態(tài)，血液流變學(xué)異常，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)會(huì)也相應(yīng)的增加。

血管病變是影響糖尿病愈后的重要因素之一。糖尿病患者動(dòng)脈病變是由晚期糖化終產(chǎn)物(AGE)的沉積引起的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)?；颊叩母哐菭顟B(tài)加速了AGE的形成過(guò)程，增加了AGE的形成量。使組織內(nèi)呈AGE積聚，從而引起平滑肌細(xì)胞增生，血管壁增厚，血管彈性下降，逐漸產(chǎn)生各種病理作用。單核巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞與侵入動(dòng)脈壁的低密度、極低密度脂蛋白及膽固醇等脂質(zhì)反應(yīng)，形成斑塊，從而造成管腔對(duì)的狹窄。糖尿病的血脂、脂蛋白及纖維蛋白原異常，是血管并發(fā)癥形成的基礎(chǔ)，其相互作用不僅會(huì)對(duì)血液的變形性、流動(dòng)性及血流對(duì)血管壁的作用等方面產(chǎn)生影響，還會(huì)造成血液組成成分及結(jié)構(gòu)的改變。因此，這些結(jié)果初步反映糖尿病患者血管病變與脂代謝異常之間的聯(lián)系。高脂血癥具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷可導(dǎo)致血管張力增加、舒張異常，以及血小板粘附與聚集。另外，高脂血癥還會(huì)降低紅細(xì)胞的變形能力，減慢其電泳率，增加血液粘度，使紅細(xì)胞聚集能力增強(qiáng)從而改變血流特性。

1頸動(dòng)脈粥樣硬化超聲檢查的地位

動(dòng)脈粥樣硬化的病理變化主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大、中型彈力型動(dòng)脈，病變分布常為多個(gè)臟器的動(dòng)脈同時(shí)受累，以腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈最明顯。正常的動(dòng)脈壁由內(nèi)膜、中膜、外膜三層膜構(gòu)成，早期動(dòng)脈硬化表現(xiàn)為內(nèi)-中膜厚度的增厚，管腔的內(nèi)徑可能正?；蛘咻p微增厚，使用超聲技術(shù)測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度就很準(zhǔn)確，能夠精確到0. 01 cm，與尸檢測(cè)值相關(guān)良好[1]，另外超聲技術(shù)費(fèi)用較低、操作更簡(jiǎn)便、可以重復(fù)進(jìn)行檢查，而且可以動(dòng)態(tài)觀測(cè)動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的改變、顯示血管的病變范圍、程度、解剖位置，以及與周?chē)M織的關(guān)系，為進(jìn)一步明確臨床診斷提供可靠依據(jù)。而其他影像學(xué)檢查如CT、MRI、數(shù)字減影血管造影都很難發(fā)現(xiàn)異常。

頸部動(dòng)脈位置較淺，用彩色超聲檢查頸動(dòng)脈能夠清晰的顯示頸動(dòng)脈管腔狹窄程度和頸動(dòng)脈管壁的結(jié)構(gòu)，能夠檢測(cè)出頸動(dòng)脈斑塊的位置、厚度、特征，鑒別軟、硬斑，提高了無(wú)臨床癥狀時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者的檢出率，有助于臨床了解血管狹窄的情況及程度。動(dòng)脈粥樣硬化是多系統(tǒng)、慢性炎性疾病，累及血管壁，病變廣泛，不是血管腔的局限性病變。頸動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一部分，已成為反映全身動(dòng)脈粥樣硬化病變的一個(gè)窗口。當(dāng)臨床對(duì)心腦血管疾病進(jìn)行干預(yù)治療時(shí)，頸動(dòng)脈超聲檢查能夠隨訪內(nèi)-中膜厚度以及斑塊的變化，可以進(jìn)行治療效果的隨訪研究。

2頸動(dòng)脈粥樣硬化超聲檢查內(nèi)容及狹窄程度的判斷

常規(guī)CDFI對(duì)頸總動(dòng)脈的檢測(cè)包括頸總動(dòng)脈全程、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）近段、中段及遠(yuǎn)段、頸動(dòng)脈球部，以及雙側(cè)椎動(dòng)脈（VA）、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈（SA）、無(wú)名動(dòng)脈（INA）的全程檢測(cè)。脈沖多普勒測(cè)量指標(biāo)包括:收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、頸內(nèi)動(dòng)脈PSV /頸總動(dòng)脈PSV、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)。二維測(cè)量參數(shù)包括內(nèi)-中膜的厚度、管腔內(nèi)徑、斑塊的形態(tài)、大小、部位及回聲特性。

測(cè)量頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度(IMT)頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度(IMT)測(cè)量方法:取頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面，于心電圖R波頂點(diǎn)分別測(cè)量左右頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端、分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈近端1cm范圍內(nèi)前后壁共12個(gè)點(diǎn)的最大IMT。連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值作為頸動(dòng)脈IMT值。測(cè)量頸動(dòng)脈的阻力指數(shù)，阻力指數(shù)=(收縮期最快流速-舒張期最慢流速)/收縮期最快流速。動(dòng)脈斑塊標(biāo)準(zhǔn):局部隆起，增厚，向管腔內(nèi)突出，厚度>112mm。動(dòng)脈斑塊指數(shù):斑塊出現(xiàn)的數(shù)量。斑塊發(fā)生率的計(jì)算是根據(jù)頸動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)粥樣斑塊的患者與該組患者總例數(shù)的百分比。

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分析[2]：①斑塊性質(zhì):根據(jù)斑塊的超聲特點(diǎn)分為軟斑塊、硬斑塊、扁平斑塊及潰瘍斑塊；②斑塊分級(jí):1級(jí)，斑塊陰性;2級(jí)，IMT>111 mm;3級(jí)，IMT>111mm并局部鈣化突入管腔;4級(jí)，管腔直徑狹窄>20%；③斑塊總積分:將頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈每個(gè)斑塊的最大厚度之和作為該側(cè)的斑塊積分，每例兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分之和為其斑塊總積分。動(dòng)脈IMT增厚及粥樣硬化斑塊的存在反映了動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生，IMT值及斑塊分級(jí)、總積分又從一定程度上反映了動(dòng)脈粥樣硬化病變的程度和范圍。

超聲評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈早期硬化的指標(biāo)是IMT增厚。測(cè)量部位為頸動(dòng)脈竇部、頸總動(dòng)脈距竇部2 cm處和頸內(nèi)動(dòng)脈距竇部1cm處。頸動(dòng)脈硬化IMT增厚的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)略有不同，一般規(guī)定正常頸動(dòng)脈IMT<0. 8mm，頸總動(dòng)脈IMT>1. 0 mm、分叉處IMT>1. 2 mm為內(nèi)-中膜增厚;當(dāng)IMT>1. 5 mm時(shí)定義為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。

目前，臨床更常用超聲多普勒頻譜分析診斷頸動(dòng)脈狹窄。頸動(dòng)脈狹窄時(shí)可出現(xiàn)多種血流動(dòng)力學(xué)改變，例如狹窄前動(dòng)脈搏動(dòng)性增強(qiáng);狹窄后鄰近區(qū)域出現(xiàn)湍流;狹窄處血流速度增快;狹窄遠(yuǎn)段動(dòng)脈搏動(dòng)性減弱和側(cè)支循環(huán)建立的間接征象。通過(guò)超聲多普勒來(lái)測(cè)量病變部位的面積或內(nèi)徑狹窄百分比來(lái)評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈的狹窄程度，計(jì)算公式分別為:面積最大狹窄百分比=[(原始管腔橫截面積-最狹窄部位的殘余管腔橫截面積) /原始管腔橫截面積]×100%；內(nèi)徑最大狹窄百分比=[(原始管腔內(nèi)徑-最狹窄部位殘余管腔內(nèi)徑) /原始管腔內(nèi)徑]×100%。

3頸動(dòng)脈粥樣硬化超聲診斷的臨床應(yīng)用

3.1頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦卒中頸動(dòng)脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CA）與短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成等發(fā)病存在密切聯(lián)系，是缺血性腦梗死主要原因。其可能機(jī)制主要有2種:頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的繼發(fā)性血栓形成和嚴(yán)重的顱內(nèi)低灌注；頸動(dòng)脈狹窄引起的血流變化可促進(jìn)不穩(wěn)定斑塊的破裂和出血。頸動(dòng)脈粥樣硬化被認(rèn)為是引發(fā)腦卒中的主要原因，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的大小及其穩(wěn)定性與腦卒中的發(fā)生有密切關(guān)系。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成導(dǎo)致管腔狹窄率50%以上可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，影響顱內(nèi)的供血，管腔狹窄率達(dá)90%以上必然導(dǎo)致顱內(nèi)血流速度減慢，臨床上常會(huì)發(fā)生腦卒中。在所有的缺血性卒中患者中8%~10%是由于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所至[3]，另外，頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定性斑塊的脫落也是引起缺血性腦卒中的常見(jiàn)原因。

3.2頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病冠狀動(dòng)脈與頸動(dòng)脈都屬于中型動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和頸動(dòng)脈粥樣硬化都具有相同的發(fā)病基礎(chǔ)及病理學(xué)改變，例如高血壓、糖尿病、吸煙、脂質(zhì)代謝異常等。病理學(xué)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生存在相關(guān)性，兩者往往同時(shí)存在[4]。Sugo等報(bào)道，頸動(dòng)脈硬化人群發(fā)生急性心肌梗塞為普通人群的3倍，頸動(dòng)脈IMT每增加0. 1mm，急性心肌梗塞的危險(xiǎn)性增加11%。

4頸動(dòng)脈超聲的研究進(jìn)展

4. 1 血管回聲跟蹤(Echo tracking，ET)技術(shù)ET技術(shù)是通過(guò)檢測(cè)血管隨心臟搏動(dòng)周期變化的參數(shù)評(píng)價(jià)血管的彈性功能的一種新技術(shù)。ET技術(shù)評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈硬化的參數(shù)包括:順應(yīng)性、硬度指數(shù)、壓力-應(yīng)變彈性系數(shù)、脈搏波傳導(dǎo)速度和增大指數(shù)。通過(guò)動(dòng)態(tài)觀測(cè)血管參數(shù)的變化，指導(dǎo)臨床選擇性用藥并對(duì)藥物療效進(jìn)行評(píng)估。

4. 2 超聲造影超聲造影的基本原理是通過(guò)微氣泡造影劑來(lái)使血液的背向散射回聲增強(qiáng)，對(duì)血流進(jìn)行成像，由于微氣泡諧波信號(hào)強(qiáng)，軟組織在二維圖表現(xiàn)為“無(wú)回聲”，從而產(chǎn)生良好的對(duì)比效果，能夠清楚的顯示造影血管的管壁及管腔輪廓。超聲造影可以克服粥樣鈣化斑塊對(duì)普通超聲的影響，提高了潰瘍斑塊和低回聲斑塊的檢出率，有利于鑒別重度狹窄和閉塞，診斷血管狹窄的準(zhǔn)確性和特異性均有明顯提高[5]。

4. 3 三維超聲三維超聲，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一門(mén)新興學(xué)科，通過(guò)先進(jìn)的超聲儀器能快速的進(jìn)行三維重建，重建的三維B超圖像清晰直觀，立體感強(qiáng)。其對(duì)血流的方向、范圍、進(jìn)行三維成像，能夠清晰地顯示出血管走行、與周?chē)M織的關(guān)系以及斑塊的立體結(jié)構(gòu)。對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊，三維超聲甚至可以更清晰完整地顯示血管分叉處的斑塊和多個(gè)斑塊，得到的病變信息更接近實(shí)際解剖結(jié)果 [6]。

4. 4 血管內(nèi)超聲目前，血管內(nèi)超聲能夠準(zhǔn)確掌握血管的管壁形態(tài)及狹窄程度，而在頸動(dòng)脈狹窄中的應(yīng)用尚還處于初始階段。血管內(nèi)超聲可以對(duì)血管進(jìn)行360度橫截面成像，能夠清晰顯示管腔的形態(tài)及粥樣硬化斑塊的組織形態(tài)學(xué)特征，彌補(bǔ)了選擇性頸動(dòng)脈造影低估血管狹窄程度、偏心病變誤認(rèn)為向心病變和無(wú)法診斷管腔內(nèi)血栓的局限[7]。血管內(nèi)超聲對(duì)頸動(dòng)脈的預(yù)防和臨床治療有更深遠(yuǎn)的指導(dǎo)意義。

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