1例VVI起搏器植入術后突發呼吸驟停患者的搶救與護理

摘要：報告1例VVI起搏器植入術后突發呼吸驟停患者的搶救與護理，通過立即開放氣道，清除呼吸道分泌物，開放靜脈通路，持續氧療，及時氣管插管機械通氣，使用呼吸興奮劑，及時正確使用復蘇藥物，加強腦復蘇，加強心電監護等處理，密切觀察患者生命體征，對癥護理及患者、家屬的心理支持。患者搶救及時有效。

關鍵詞：VVI起搏器；呼吸驟停；有創呼吸；搶救；護理VVI起搏指心室起搏、心室抑制型起搏的感知方式，VVI起搏器電極常植入在右室心尖部，電極容易固定，臨床上應用最廣泛。呼吸機不僅作為麻醉及急救的有效手段，而且成為危重患者呼吸支持的一種常用的治療手段，拓展了呼吸機應用范圍。我院2013年4月7日收治1例VVI起搏器植入術后的患者，15日發生呼吸驟停進行搶救，搶救及時有效，護理精心全面，現報道如下。

1臨床資料

患者，男，78歲，診斷為冠心病合并肺部感染，1996年前行VVI起搏器植入術，之后反復出現胸悶、氣急、乏力、雙下肢浮腫，2012年11月22日行冠狀動脈造影+PCI（(冠狀動脈球囊擴張支架）植入術，既往有高血壓和糖尿病多年，一直服藥治療。2013年3月中旬患者勞累后再次出現雙下肢浮腫、胸悶等，后加重含服硝酸甘油無效。入院后予異舒吉減輕心臟負荷，達力清抗感染，速尿針利尿，抗凝，抗血小板，同時控制血壓血糖、護胃、補鉀，密切監測生命體征、心肌酶、電解質、血氣分析等治療。2013年4月15日患者嘔吐大量胃內容物，后端坐呼吸、大汗淋漓，之后突發呼吸驟停，立即清除口腔分泌物，給予呼吸興奮劑、氣管插管，在球囊輔助通氣下行IABP(主動脈內氣囊反搏）植入術，球囊反搏增壓60~70 mmHg，手術順利，氧飽和度漸升至95%~97%，血壓150/70 mmHg，安返病房。90 min后予有創呼吸機SIMV模式輔助通氣（潮氣量400 mL通氣頻率20次氧濃度45% peep 5 cmH２O)，后患者四肢厥冷，予多巴胺15 mg/h、多巴酚丁胺7 mg/h持續泵入，予留置胃管、胃腸減壓、留置導尿管、頸靜脈置管等處理，碳酸氫鈉糾酸、6-542改善微循環、萬汶擴容，甲強龍靜推，先后給予血漿400 mL和白蛋白10 g，立即制定特護計劃，給予特級護理，2 h后患者血壓升至110/70，氧飽和度93%，患者神志清，尿量350 mL。

2護理

2.1呼吸驟停的搶救護理 立即清除口腔分泌物，將患者取去枕頭后仰，給予高流量的吸氧，開放靜脈通路，及時氣管插管機械通氣，使用呼吸興奮劑，及時正確使用復蘇藥物，加強心電監護，并做好用藥后的觀察監測。

2.2病情觀察

2.2.1立即給予特級護理，安排高年資護士專人護理。

2.2.2嚴密觀察患者病情變化，觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏、體溫、和皮膚顏色等，密切觀察動脈血氣分析和各項化驗指數變化。患者呼吸機氧濃度在40%的情況下氧飽和度在97%以上。

2.2.3警惕顱內高壓的發生，觀察患者有無惡心、嘔吐，二慢一高等顱內壓高壓癥狀，如有及時匯報醫生給予處理。患者1月25日18∶30出現煩躁、譫妄等精神癥狀，神經科主任會診后給予維思通控制精神癥狀。

2.3呼吸機管理和監測

2.3.1專人護理，保持呼吸道通暢，牢固固定氣管插管，準確記錄固定后的氣管插管到患者嘴角的長度，用記號筆在插管上做好標記，每班檢查，防止脫出。每隔3~4 h將套囊氣體放3~5 min，緩解氣管套囊對氣道黏膜的壓迫，重新充氣壓力不要過高，采用最小漏氣技術，即給氣囊充氣到不與氣管粘膜貼緊的程度，使每次機械通氣吸氣高峰到來時，都有少量的氣體從氣囊周圍逸出，以手感捏拿小卡浮有一定彈性即可[1]。

2.3.2觀察呼吸機參數和模式，及時處理報警；每班記錄參數和模式，醫生調節參數后及時記錄；工程師每日監測和記錄呼吸機的運作情況。

2.3.3及時傾倒貯水罐，防止積水返流進入氣道加重肺部感染；呼吸機管路和濕化罐更換1次/w。

2.4控制肺部感染

2.4.1保持呼吸道的通暢，吸痰1次/h，每次濕化液15~20 mL，觀察痰液的性質、色、量的變化，于1月18日8∶40AM吸痰時吸痰管吸出鮮紅色血性液體，予凝血酶凍干粉經吸痰管注入后未再吸出鮮紅色血性液體，拍背1次/2 h，并給予氣道沖洗，操作中應動作輕柔，結合患者的耐受能力。

2.4.2給予半臥位，防止胃內容物返流，加重肺部感染。

2.5 IABP植入術后觀察及護理

2.5.1持續嚴密心電監護，發現惡性心律失常，立即對癥處理；心率改變如竇性改為房顫，應適當調節放氣期限。于1月26日患者突發室性心動過速、室顫，急行電除顫后，轉為起搏心律。正常輔助時反搏頻率1∶1最好，在心率太快（>150次/min）時，臨床應嘗試降心率，以保證更佳的反搏效果；每小時記錄IABP動力學參數值，準確進行壓力監測，包括：動脈收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓及波形，反搏壓變化影響IABP患者血液動力學的效果，因此反搏壓低于收縮壓時，應及時報告醫生并查找原因，調整至有效范圍。

2.5.2術后囑患者絕對臥床，取平臥或半臥<45°，上氣墊床。穿刺肢體伸直，避免屈膝、屈髖，踝關節用約束帶固定，避免導管打折，每2h按摩約束部位，翻身時幅度不宜過大，下肢與軀體成一直線。

2.5.3監測足背動脈搏動，用膠布或繃帶妥善固定IABP導管，防止患者變化體位時打折、移位和脫落，囑患者插管側肢體不能屈曲，適當按摩和被動活動肢體。

2.5.4當IAPB氣囊導管保留于體內期間，中止搏動不能超過30 min，即病情穩定，欲停止反搏治療，也應維持氣囊搏動在最低頻率，直至撤管[2]。

2.6用藥的護理

2.6.1準確執行醫囑，觀察用藥后的療效和副作用，如使用抗血小板藥物，患者出現局部出血、血小板減少時通知醫生做相應的處理，維持血小板在50×108/L左右。于1月20日12∶00患者IABP穿刺點處滲血，予明膠海綿填塞，局部加壓包扎后未再滲血，同時停用阿司匹林，增加波立維為150 mg，1次/d抗血小板治療。

2.7根據病情，正確實施基礎護理

2.7.1復方替硝唑溶液口腔護理4次/d，每日檢查口腔，由于護理得當未出現

潰瘍，口臭及真菌感染，如患者口臭、有潰瘍時可選用1%~3%過氧化氫溶液；有真菌感染時可選1%~4%碳酸氫鈉溶液。

2.7.2翻身1次/2 h，受壓部位給予減壓，防止壓瘡，操作過程中注意動作的輕柔。

2.7.3做好肢體的被動運動，適當的按摩肢體，做頭頸旋向兩側、向前屈和后仰的動作，活動肩關節周圍的肌肉，防止關節僵硬。

2.8安全護理

2.8.1使用床欄，患者煩躁時四肢予約束，每班交接約束處皮膚情況，患者皮膚完好無破損。

2.8.2妥善固定各管路，每班檢查各管道的刻度及通暢度。患者導尿管、深靜脈置管均在位固定、通暢。

2.8.3深靜脈置管每日更換敷貼，保持局部清潔干燥，若有污染立即更換，同時用碘伏消毒穿刺點皮膚。

3討論

3.1對于呼吸驟停高危人群做好床頭交接班，做好疾病的健康宣教，提高患者和家屬的警惕性，以便及時發現，做到預見性護理。

3.2無論是呼吸衰竭并發心力衰竭，或是心力衰竭并發呼吸衰竭，機械通氣均取得明顯效果：它使PaCO2下降，PaO2上升，使嚴重的缺氧和二氧化碳潴留得以改善[3]。及時有效的氣管插管機械通氣是呼吸驟停搶救的關鍵，插管和呼吸機的護理和管理是搶救后患者生命保障的基礎。

4結論

VVI起搏器植入術和氣管插管機械通氣目前還是比較先進的醫學治療手段，但伴隨的VVI起搏器植入術專科護理和氣管插管機械通氣專科護理人員還有待培養。這類患者通常抵抗力弱，病情重且變化快，需要經驗豐富且應急處理強的護理人員，才能及時發現及時處理突發狀況，目前僅能給予患者特級護理，個人希望今后能夠形成VVI起搏器植入術專科護理和氣管插管機械通氣專科護理，將會使護理更加專業、全面、及時。通過這次對于1例VVI起搏器植入術后突發呼吸驟停患者的搶救與護理，學習到了很多的先進知識，更加明白了對于特殊患者的搶救中護理和醫療配合的重要性，特殊病情的特殊觀察的重要性，特殊患者病情發展的每個細節都不能忽視，護理經驗和責任心缺一不可。現代護理是\"以患者為中心\"的全面護理，在生命保障的基礎上，注重患者的心里護理，提高患者的舒適度，盡量滿足患者的合理需求。

參考文獻：

[1]丁芬芳.86例心跳呼吸驟停患者的搶救與護理[J].當代護士，2008，4（4）:39-40.

[2]周建.IABP植入術術后觀察及護理體會[J].激光雜志，2012，33(2):43.

[3]董濱，曹茂榮，王秀麗，等.老年嚴重呼吸衰竭、心力衰竭的搶救與治療[J].航空航天醫藥.2010，21（7）:1120-1122.編輯/肖慧