早期乳腺癌影像學診斷的研究進展

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，來自GLOBOCAN的最近更新的數據顯示全球乳腺癌發病率和死亡率迅猛增長，2012年約有170萬婦女患乳腺癌，近50萬婦女死于該病[1-2]；在我國居女性惡性腫瘤首位且發病率不斷上升，并趨于年輕化[3]，而目前仍未有效控制乳腺癌發病的一級預防措施。因此，早發現、早診斷、早治療對降低乳腺癌死亡率和延長生存期尤為重要，本文就早期乳腺癌影像學診斷研究進展綜述如下。

1紅外線掃描

近紅外線乳腺掃描成像原理利用近紅外光的穿透性和選擇性全方位透照乳房，顯示病變灰影和血管影，根據病變組織灰度、大小、形狀、邊界、位置以及血管走形情況，診斷乳腺疾病及良、惡性腫瘤。黃海燕[4]等報告紅外乳腺掃描對診斷乳腺癌符合率達到87.9%。紅外線乳腺掃描敏感性較高、無輻射、無創傷、操作簡便、成本低等優點，可短期內反復檢查，適用于大規模的乳腺普查[5]。人體正常乳腺組織對紅外光透射程度大，而病變組織能大量吸收紅外光，對致密型乳腺的中、青年婦女敏感性可能高于乳腺鉬靶X線檢查。乳腺癌的影像為團塊狀灰影，灰度深，邊界不整，形態不規則，可見異常血管影(如血管畸形并進入瘤體，或血管中斷、血管受壓，或血管呈放射狀、蝌蚪狀改變等)，其血管特異性改變是其他檢查所沒有的，但腫瘤部位在乳房邊緣、腫塊位置較深緊貼胸壁、乳房較大而腫塊較小的情況下紅外光無法探及而易漏診。

2乳腺鉬靶X線檢查

乳腺鉬靶X線檢查是利用鉬靶X線機，對乳腺進行照片獲取影像學資料，特點是方便、經濟、具有良好的對比度和較高的分辨率，是目前早期發現乳腺癌公認首選方法。全數字化乳腺攝影（FFDM）的射線劑量較傳統X線機降低30%～50%[6]，對簇狀微小鈣化的敏感度達到95%，能顯示直徑約0.1mm的鈣化，即所謂\"隱匿性乳癌\"和早期原位癌。腫塊和鈣化是乳腺癌X線的基本征象和診斷依據，一旦鉬靶X線中出現鈣化灶，將對早期乳腺癌的診斷賦予非常重要的意義。乳腺癌在鉬靶成像中多為簇狀鈣化、小結節影、團片狀密度增高影、星芒征等，鉬靶X線對乳腺整體感觀性強，可以有效地提高乳腺癌發現率，降低誤診、失診的機會[7]。瑕疵之處正如2011年版\"乳腺癌診療規范\"中明確指出的35歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議進行乳腺X線檢查；而且：①當病灶密度與周圍組織相仿且缺乏其他伴隨征象時，病灶難觀察，易漏診；②當腫塊部位在乳腺的深部接近胸壁或乳腺尾部時，照片時未攝入片中而漏診；③對腫塊大小估計不足；④對某些以乳頭溢液為首發癥狀的早期患者痛苦較大。因此，鉬靶X線檢查的應輔以B超、MRI其他影像學檢查。

計算機協助診斷技術（CAD）是指通過影像學或醫學圖像處理結合生理、生化手及計算機協助放射醫師發現病灶，提高診斷準確率的技術。該技術穩定，結果快速，無生理局限等。早期小體積腫瘤易漏診，通過CAD提高人眼分辨程度，一定程度上克服了致密型乳腺所造成的診斷困難。當前CAD已在乳腺癌早期診斷和良惡性病變鑒別方面顯示出其優越[8]性，但仍需臨床進一步驗證。

3B超檢查

超聲檢查無放射性損害，受檢者無痛苦，便于重復檢查， 尤其年輕孕產婦更為合適；彩超多普勒經濟簡便、準確無創，是目前乳腺病變的常用診斷方法，尤其對乳腺組織致密者和鑒別腫塊的囊實性最有意義，與X線檢查互補性強[9]，高頻超聲能發現＞0.5cm的小腫塊，通過彩超多普勒了解乳腺腫塊的大小、形態、回聲強度以及腫塊周圍的血管和血流是否豐富來斷定腫瘤的性質。良性腫瘤形態大多規則，呈橢圓形或球形；早期乳腺惡性腫瘤聲像圖形態不規則，呈蟹足狀或鋸齒狀改變，邊界不清，多呈低回聲，內部回聲不均勻，后方回聲衰減[10]；腫塊內見簇狀鈣化灶、腫塊、縱橫比＞1。癌瘤中心液化壞死時，可見低回聲或無回聲暗區。但乳腺癌早期血管及血流速度不同于中晚期腫瘤豐富，對早期乳腺癌這些數值有所降低，靈敏度和特異性不如鉬；另外，超聲對早期腫瘤的特征性鈣化檢測也不如鉬靶， 這就是為什么超聲必須與磁共振和鉬靶相結合綜合臨床癥狀等進行診斷，避免誤診。

4CT(計算機斷層掃描)

CT有較高的組織分辨率，對乳腺橫斷及薄層掃描可顯示組織的細微結構，多角度呈現腫瘤的形態、邊界、周圍組織及其血供特點，特別是乳腺癌的鈣化及囊變更為明顯。目前低劑量型CT是診斷早期乳腺癌的重要技術，CT技術比X線更容易發現密集型乳房腫塊[11]。CT還能較好地評價腋下、胸骨周圍的淋巴結情況，有助于對腋窩淋巴結轉移的術前分析，其效果明顯優于臨床體檢。乳腺癌的CT特征:腫瘤呈不規則，多有分葉，可見\"毛刺\"；密度不均勻，高于正常腺體密度，正常導管、腺體結構紊亂；增強掃描可見腫瘤均勻強化，內部可見許多增粗扭曲血管，脂肪間隙正常形態消失， 對隱性乳腺癌和早期小乳腺癌有較高價值。多層螺旋CT分辨率高，較小乳房及深部病灶的攝影優于鉬靶X線。CT可以清晰顯示＜5mm 的病灶，并能觀察腫瘤對周圍組織浸潤程度和范圍。但由于CT機X線照射量大，常需使用碘造影劑，獲得的增添信息量少，微小鈣化檢出的準確性遜于X線，鑒別囊實性病變的準確率差過B超，加上檢查費用高，碘造影劑副反應等，故CT不宜作為乳腺病變的主要檢查手段。

5MRI(核磁共振)

隨著磁共振技術的發展，乳腺MRI尤其是動態增強MRI在早期乳腺癌的診斷中有一定優勢。動態核磁共振敏感度和特異性較好，可清楚顯示乳腺癌的血流狀況，有助于清晰地分析軟組織的情況，那怕極其隱秘的微小病灶也能做出診斷[12]。MRI檢測早期乳腺癌方式有：通過檢測活體細胞生化成分的方法是磁共振質子波譜分析法；運用布朗運動水分子產生擴散加權成像法；檢測血流量及血容量等灌注參數的是灌注加權成像法[13]。MRI相對X線及CT輻射都小，但對醫生的讀片技術要求較高，檢查費用高，時間長，且DCE-MRI需要靜脈注射造影劑，屬有創檢查， 因此更多應用于諸如有明顯的乳腺癌家族史和BRCA1攜帶婦女等高危人群的篩查以及乳腺癌保留乳房治療前后的評估。

6PET（正電子計算機斷層顯像）

PET是一種能顯示生物分子代謝活動的無創性高分辨率的新型影像技術，通過放射性示蹤劑檢測腫瘤細胞的新陳代謝，從分子水平上對乳腺癌進行精確診斷。PET全身顯像能探測原發乳腺癌和術后復發病灶及腋窩、縱隔淋巴結和肝臟、骨等全身轉移灶[14]。國外學者[15]研究發現，PET對原發性乳腺癌的檢測準確率達87％。對腋窩淋巴結分期陽性預測值為73％，陰性預測值為88％。PET能檢出的最小原發乳腺腫瘤直徑為0.8cm[16]，PET最明顯的是能早期發現淋巴結、肺、肝、骨等乳癌全身轉移情況，但是PET 有較高的假陽性及假陰性、診斷乳腺癌無明確的標準、圖像缺乏解剖結構且價格昂貴，因此PET 的臨床應用價值有待進一步研究。

7影像定位穿刺活檢

乳腺普查提高臨床觸摸不到的小病灶的發現率，某些良性病變B超、X線下可有惡性征象，某些惡性腫瘤B超、X線下也可表現為良性特征。為了確診，需要取可疑病變部位乳腺組織做病理診斷，相對手術切除活檢，穿刺乳腺活檢創傷小， 操作快，無變形，并發癥少，出血及感染的機率小，部分婦女無需再手術，花費較低。超聲成像及X線立體定位是常用的影像學導引方法，研究顯示超聲引導下14G自動活檢有快速、安全、精確、價廉等優點， 而X線立體定位下14G切割活檢與手術活檢的符合率87%～96%[17]。MRI引導下穿刺活檢對隱性或小病灶的乳腺癌早期診斷與鉬靶攝片及超聲相比，有較高的敏感性和特異，但引導需特制的穿刺針、開放型MRI機等等， 且價格昂貴。

8其它影像學診斷

乳導管造影、纖維光導乳管鏡檢查乳頭溢液涂片細胞學檢查簡單易行，但檢出率較低。乳導管造影是通過向導管內注射造影劑然后拍攝乳腺側斜位及軸位片，觀察導管內結構及病變范圍，乳導管造影簡單、安全、直觀，定位準確率較高，對確定病變位置和導管內的微小病灶診斷具有意義。光導纖維乳管內視鏡檢查是當前檢查乳頭溢液的最佳手段，病變定位準確，影像清晰，病患痛苦小，甚至可以活檢診斷，具有治療作用。文獻報道纖維光導乳管鏡檢查乳頭溢液準確、可靠，是乳頭溢液病患的最理想選擇[18]。

9小結

盡管早期乳腺癌診斷不同影像學有其優越性，但對不同的乳腺疾病適應證均有差異。乳近紅外線光譜技術敏感性高，無輻射，價格低廉，是現階段大多數婦女的初篩首選方法。X線檢查能便捷、全面的提供腫塊、鈣化及雙乳大部分腺體的影像，那怕微小鈣化灶也有很好的影像，是早期乳腺癌篩查的重要方法。超聲可通過觀察腫瘤的形態、邊緣、縱橫比及分析腫瘤內的血流信號，判斷腫瘤良惡性，特別是超聲與X線、超聲與MRI聯合檢查更能顯著提高早期乳腺癌檢出率。乳腺CT和MRI技術發展迅速，尤其MRI在疑難病例的確診、初診惡性腫瘤病灶范圍評估、術后復查等方面作用突出，是乳腺影像學的研究熱點。影像定位組織活檢對觸摸不到的小病灶能夠早發現，為乳腺癌的早診斷提供依據。乳導管造影、纖維光導乳管鏡檢查乳頭溢液準確可靠。研發中的CAD和PET技術正飛速發展，將來也會為早期乳腺癌的診斷作出貢獻。當前，影像學形態研究向功能研究、宏觀研究向微觀研究的分子影像學方面轉變，有望在分子水平發現腫瘤，推斷腫瘤惡化程度和預后，有助療效的監控和評估；也將給乳腺癌診斷、治療帶來深刻變革，推動乳腺癌影像診斷技術的全面發展。

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