經腹膜后一期前路病灶清除植骨內固定術治療腰骶椎結核

摘要：目的 探討經腹膜后前路一期病灶清除，自體骨移植，前路釘棒系統內固定治療腰骶椎結核的療效。方法 對11例腰5、骶1、2椎體結核患者采用經腹膜后入路顯露腰骶椎，徹底清除壞死椎體、椎旁膿腫、髂窩膿腫病灶后，用自體髂骨塊嵌入椎間植骨，腰骶椎前側方前路釘棒系統內固定；術前強化抗結核治療3w，術后繼續強化抗結核治療4~6w，定期復查（術后1、2、3、6、9、12、18、24月）血沉、血常規、肝腎功、腰骶椎X線片、CT，觀察患者對抗結核藥物耐受情況，術區結核活動、復發、植骨塊成活、內固定牢固情況。結果 術中無大血管、神經、輸尿管損傷，隨訪12~24月，平均18個月，術區結核病灶無復發、周圍無新發膿腫、植骨塊無壞死、鈣化、松脫、移位，內固定無松動、脫落等并發癥發生，根據Bridwell判斷標準，11例患者均達到II級以上骨性愈合。愈合時間6~9個月，骶曲生理曲度無明顯改變。結論 經腹膜后入路暴露腰骶椎結核病灶（尤其合并髂窩膿腫）充分、安全，病灶有效徹底清除后取自體髂骨塊椎間植骨、腰骶椎前側方前路釘棒系統內固定可以有效重建腰骶段的穩定性，縮短患者住院時間，盡快恢復勞動能力。

關鍵詞：腰骶椎結核；前入路；內固定1 資料與方法

1.1一般資料2007年2月~2011年5月收治腰骶椎結核患者11例，其中，男性4例，女性7例，年齡21~47歲，平均34歲。病程3個月~2年，平均13.5月。術前X線片、CT、MRI檢查提示病變部位：腰5 4例，腰5骶15例，腰5、骶1、2 2例。骨質破壞明顯，椎間隙狹窄，椎旁寒性膿腫形成；7例有骶前膿腫形成，6例合并肺結核，1例合并尾骨結核，3例合并髂窩膿腫。術前腰骶角13~27°，平均15°。術前血沉4~78mm/h，平均41mm/h。術前均正規強化抗結核治療3w。

1.2方法選擇單腔氣管插管全麻，取仰臥位，右側肩部、臀部墊軟墊，使腰背部與手術臺呈30°，妥善固定，取第12肋延長線至恥骨聯合上3cm連線中下1/3切口，切開皮膚、皮下、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，顯露腹膜，濕紗布保護腹膜，沿腹膜與腰大肌間隙向中線牽開腹膜，自腹膜后找到骶岬，確認髂總動靜脈及分支，保護輸尿管，以骶岬為中心沿中線縱行切開椎前筋膜及膿腫壁，吸盡膿液，顯露腰4、5骶1、2椎體，分別應用骨科刮勺、椎板咬骨鉗、髓核鉗、骨刀徹底清除膿液、干酪樣壞死組織、肉芽組織、死骨及壞死椎間盤，充分解除馬尾神經壓迫，先用雙氧水沖洗，然后反復用生理鹽水、甲硝唑、\"異煙肼、對氨基水楊酸鈉鹽水\"混合液沖洗至液體清亮.將骨質破壞嚴重的椎體進行次全切，并將其上下椎間盤組織徹底刮除，適當撐開，測量椎間距，修剪同側自體髂骨塊至合適大小行椎間植骨融合，跨過病椎，于上下椎體應用萬向植骨螺釘固定，選擇長度適宜的鈦棒，依據骶曲生理曲度塑形后沿植骨塊縱軸表面牢固固定鈦棒，重建脊柱穩定性。嚴密止血，沖洗創口，病灶處放入鏈霉素粉劑1g，異煙肼0.2g。放置椎旁引流管后逐層關閉切口。

1.3術后處理術后應用五水頭孢唑林鈉(靜滴6g/d)抗感染5d；術后3d拔除椎旁引流管；術后12d拆線；臥床休息2w后佩戴外固定支架下床活動；強化抗結核(靜滴異煙肼300mg/d，利福平450~600mg/d丁卡400mg/d，口服乙胺丁醇750~1000mg/d， 吡嗪酰胺1500mg/d)治療4~6w，然后三聯抗癆(口服異煙肼300mg/d，利福平450mg/d，乙胺丁醇750mg/d)18個月。

2 結果

手術時間140～220min，平均180min;出血量500～1000ml，平均750ml.術中未出現大血管、神經、輸尿管損傷，無1例患者出現切口感染、竇道形成，術后12d切口愈合拆線，活動時外固定支架佩戴6~8月，術后強化抗結核治療4~6w，口服抗結核藥物治療18個月，11例患者均按醫囑定期復查、隨訪，隨訪時間12~24月，平均18個月，結核病灶無復發，椎間植骨均獲II級以上骨性愈合(Bridwell標準)，血沉均正常范圍，腰腿疼痛，下肢放射痛均消失。術后腰骶角15~32°，平均23。見圖1~圖9。

3 討論

3.1手術入路的選擇腰骶椎結核傳統術式主要是前路病灶清除［1］，后路釘棒系統固定，對患者創傷較大，且手術時間長.前路顯露由于解剖結構復雜，周圍組織顯露不充分， 有引起血管、輸尿管損傷的危險，因而鮮有報道。

采用經腹膜后入路進行腰5-骶2前方病灶清除植骨內固定具有以下優點：①可以減少患者創傷，縮短手術時間。②可以很好顯露骶前、髂腰肌膿腫，對患者腹腔影響小，術后并發癥少。③直視下操作，熟悉解剖關系，辨明解剖結構，損傷血管、神經、輸尿管幾率較低。④必要時可以結扎切斷骶正中血管，顯露對側病灶，避免對側重做切口，創傷小，出血少。

3.2病灶清除徹底清除病灶是治療脊柱結核的關鍵。術前、術后強化抗結核治療是減少術后復發的有力保障。術前通過X線片，CT，MRI判斷病灶范圍及累及程度，術中準確定位病變部位，充分顯露病灶，耐心細致搔刮膿腫壁，竇道，徹底清除膿液，干酪樣物質，死骨，壞死的椎間盤組織及結核性肉芽組織，特別是潛在性病灶［2］，注意消滅死腔及徹底止血，避免血腫形成，以免成為術后復發的根源.只有病灶清除徹底，才能提高治愈率，保證骨性愈合。為避免術后殘留積液、積血繼發感染，導致術后切口愈合不良，甚至復發，椎旁放置引流管，充分引流，術后3d，依據引流量拔除引流管。

3.3自體髂骨的應用 自體髂骨移植無排斥反應，骨的爬行替代率高，植骨塊皮質骨多，支撐力優，可以抵抗較強軸向壓力，兩側受力均勻，愈合時間相對較短。距離手術刀口近，便于取骨，經濟實惠。本組11例患者均采用3面帶皮質骨的大塊髂骨移植，術中注意植骨前將椎間隙適當加壓撐開，再測量缺損長度，修整自體髂骨塊至合適外形與長度植入椎間隙，適當加壓進行前路釘棒內固定，以增加自體骨與上下椎體的接觸。我們觀察到骨愈合時間是6-9個月，比Govender的結果明顯提前，可能與自體髂骨塊成活率及爬行替代率高有關。自體髂骨塊移植后有效地重建了脊柱的前、中柱，有效矯正生理彎曲畸形，恢復了脊柱的抗應力強度。

3.4內固定選擇脊柱結核病灶清除后單純植骨，早期抵抗前屈，壓縮的力量強，抵抗扭轉，側彎，后伸的力量差。在體位變化時，脊柱扭轉或后伸間隙增大時，可使植骨塊移動、脫出。一方面局部的穩定性受到破壞，另一方面骨塊可壓迫馬尾神經，大血管等。因此需用內固定恢復脊柱節段的穩定性，病灶局部得到可靠制動，有利于植骨塊穩定，便于成活，可使患者早期下床以避免長期臥床導致并發癥。我們使用腰骶椎前路鈦合金釘棒系統重建脊柱穩定性，可有效避免植骨移位和骨重建導致的塌陷。另外臨床證明鈦合金生物相容性好，結核桿菌對金屬異物的親和力小，對內置物黏附性較小，產生的生物膜既小又薄，為結核病灶中使用內固定提供了理論基礎。11例患者均未出現生物材料相關感染。

總之，脊柱結核病灶徹底清除后植入大塊自體髂骨修復骨缺損，可有效重建脊柱穩定性，對腰骶椎生理曲度畸形矯正維持的效果令人滿意，可以明顯縮短患者臥床及住院時間，減少患者治療費用，盡快恢復勞動能力。

參考文獻:

［1］馬遠征，陳興，薛海兵，等.后路椎弓根系統內固定加前路植骨融合治療胸腰椎結核[J].中國脊柱脊髓雜志，2002，12:254～257.

［2］王錫陽，李洪波，李偉偉，等.一期后路內固定、前路病灶清除植骨融合治療腰骶段脊柱結核[J].中國現代醫學雜志，2010，24：3809-3812.

編輯/王海靜