肺結(jié)核患者咯血的護(hù)理

摘要：國(guó)內(nèi)外眾多研究表明，咯血是肺結(jié)核的常見(jiàn)并發(fā)癥，大咯血若處理不當(dāng)常造成患者死亡，因此對(duì)肺結(jié)核咯血患者的護(hù)理越來(lái)越受到醫(yī)護(hù)人員的重視。本文從咯血的誘因、先兆表現(xiàn)、護(hù)理等方面綜述了肺結(jié)核咯血護(hù)理的進(jìn)展，并強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理，要求加大對(duì)肺結(jié)核咯血患者的病情觀察力度，嚴(yán)防大咯血窒息的發(fā)生，使肺結(jié)核咯血的護(hù)理走向正規(guī)化、程序化、人性化。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)核；咯血；護(hù)理

The Nursing Care on the TB Patients with Hemoptysis of Pulmonary Tuberculosis

WEN Zhi-ping

(The Fourth People's Hospital of Zigong City，Zigong 643000，Sichuan，China)

Abstract：Many researches show that hemoptysis is a common complication of pulmonary tuberculosis at home and abroad. If the processing of massive hemoptysis is undeserved， then it can cause patient to die. So the nursing care on the patients with hemoptysis of pulmonary tuberculosis gets more and more medical personnel's attention. This article summarizes the progress on the nursing of the patients with hemoptysis of pulmonary tuberculosis from the hemoptysis' triggers， precursor， and nursing care etc. Emphasizing psychological nursing care and increasing the observation's degree of the patients' condition prevents the massive hemoptysis happening. Finally we should make the nursing care on the patients with hemoptysis of pulmonary tuberculosis become standard， formalized and personal.

Key words：Pulmonary tuberculosis；Hemoptysis；Nursing care肺結(jié)核是全球流行的傳染病之一，據(jù)WHO報(bào)告：每年新發(fā)病例800萬(wàn)～1000萬(wàn)，每年死于結(jié)核病約300萬(wàn)[1]。近年來(lái)，我國(guó)結(jié)核病防治工作逐步開(kāi)展與加強(qiáng)，結(jié)核病總疫情有了明顯的下降，但至今結(jié)核病仍然嚴(yán)重危害我國(guó)人民的健康。肺結(jié)核的咯血是肺結(jié)核的常見(jiàn)并發(fā)癥，約1/3～1/2肺結(jié)核患者有不同程度的咯血，尤其是大咯血，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，若搶救不及時(shí)，護(hù)理措施不當(dāng)，常可引起結(jié)核病變播散、窒息及失血性休克，是造成患者死亡的主要因素。咯血量>300 mL/次(或24 h內(nèi)咯血量>500 mL)稱為大咯血[2，14]。大咯血患者，出血量大，速度快，止血困難，可造成窒息或嚴(yán)重失血性休克，其中窒息是造成患者死亡的重要原因。因此如何有效防止大咯血和窒息是治療的關(guān)鍵。肺結(jié)核咯血患者心理負(fù)擔(dān)重，焦慮不安，對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求。本文就肺結(jié)核咯血患者護(hù)理及近期進(jìn)展綜述如下。

1咯血的誘因和表現(xiàn)

1.1咯血的誘因 患者咯血均有一定的誘因，結(jié)核病灶較大合并感染、過(guò)度勞累、煤氣刺激引起劇烈咳嗽、情緒過(guò)分激動(dòng)、便秘大便用力、過(guò)度屏氣等均為咯血的誘因。

1.2咯血的先兆表現(xiàn) 患者自感胸悶加劇、口渴、咳嗽、發(fā)熱、心慌、咽喉發(fā)癢，部分患者自覺(jué)胸內(nèi)發(fā)熱，有血腥味及痰中帶血絲等。葛安英，解品菊[3]報(bào)道先兆表現(xiàn)后出現(xiàn)大咯血的時(shí)間長(zhǎng)短不一，短則3～5 min，多數(shù)在1 h內(nèi)出現(xiàn)大咯血，個(gè)別患者可長(zhǎng)達(dá)12 h。

2護(hù)理

2.1一般護(hù)理 有文獻(xiàn)報(bào)道咯血患者人院后應(yīng)常規(guī)留置淺靜脈留置針，必要時(shí)行雙管輸液[4，9]。咯血患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持病房安靜，避免劇烈活動(dòng)。小量咯血患者，應(yīng)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，鼓勵(lì)患者輕咳，將余血咳出，避免將血液留在呼吸道內(nèi)或吞咽血液[5]。王琳[6]、高迎春[7]報(bào)道咯血量大時(shí)，應(yīng)保持呼吸道通暢，盡量減少搬動(dòng)，多采取頭低腳高患側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，有利于體位引流，并可減少血液流向健側(cè)支氣管引起病灶播散與肺不張，使血液盡量排除，防止因咯血誤吸導(dǎo)致窒息發(fā)生。大咯血患者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以咯血停止1 w為宜。給予患者夠的液體，保持舒適、潔凈的環(huán)境，室溫保持在18℃～20℃，濕度保持在50%～6O%為宜[7]。另外提前做好交叉配血，做好輸血準(zhǔn)備。

2.2心理護(hù)理 咯血來(lái)勢(shì)兇猛，咯血量較多，嚴(yán)重威脅患者生命安全，加之患者對(duì)結(jié)核病缺乏認(rèn)識(shí)，大多數(shù)患者在心理生理及行為上都有很大變化，特別是初次咯血者，常有緊張、恐懼、擔(dān)憂消極的心理狀態(tài)[26]，其交感神經(jīng)興奮性增高、血流加快、肺循環(huán)血量增多，不利于止血，施德敏[5]、高迎春[7]、趙鳳敏[10]指出高度的精神緊張還可以反射性地引起喉頭痙攣而發(fā)生窒息口。因此患者發(fā)生咯血時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)守在患者身旁，使患者有安全感，并囑其采取患側(cè)臥位，部分患者不敢咳嗽，指導(dǎo)患者正確有效咳嗽，有痰及血應(yīng)咯出，保持呼吸道通暢，防止血塊堵塞呼吸道引起窒息。口、鼻內(nèi)的血塊不可咽下，切忌屏氣，保持呼吸道通暢。我們護(hù)士應(yīng)有高度的責(zé)任心和同情心，安慰和體貼患者，多與患者溝通，掌握患者的心理動(dòng)態(tài)，并為患者講解些有關(guān)疾病好轉(zhuǎn)的例，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任和配合，消除患者的緊張、恐懼心理，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3嚴(yán)密觀察病情變化 大咯血在冬季發(fā)病率較高，午夜及天亮前發(fā)病率最高，故應(yīng)加強(qiáng)夜班巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)咯血先兆。白班護(hù)士應(yīng)根據(jù)季節(jié)變化做好宣傳及防范工作。夜班護(hù)士應(yīng)根據(jù)時(shí)間特性，加強(qiáng)巡視，特別是大小夜班交接及凌晨時(shí)，往往是大咯血發(fā)生率最高的時(shí)候。

2.3.1咯血的觀察 密切注意患者的病情變化，記錄咯血量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)咯血先兆，大多數(shù)患者在咯血前都會(huì)出現(xiàn)胸悶、心慌、喉癢等癥狀，部分患者還出現(xiàn)口中帶有血腥味或痰中帶血絲。發(fā)生咯血后，30~60 min巡視病房1次，準(zhǔn)確記錄咯血的量、顏色、性質(zhì)及24 h出入量囑患者臥床休息，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳藥并提前做好搶救工作。

2.3.2生命體征的觀察 房曉麗[8]、Manphool Singhal[25]、Janice Basile[27]等指出當(dāng)患者出現(xiàn)口渴、脈細(xì)速、脈壓縮小、四肢厥冷、面色蒼白、神志改變、氧分壓下降，收縮壓降至70 mmHg以下，高血壓患者血壓下降30 mmHg均提示有休克發(fā)生，發(fā)生咯血后，應(yīng)保持呼吸道通暢。定時(shí)測(cè)量體溫、血壓、脈搏、呼吸，注意患者的面色、瞳孔、四肢溫度及神志變化等情況。患者在咯血過(guò)程中，咯血突然減少或停止，患者極度煩躁不安，面色灰暗，口唇青紫，這些都是窒息的早期表現(xiàn)，若進(jìn)一步出現(xiàn)呼吸困難、缺氧，神志不清，并同現(xiàn)呆滯，牙關(guān)緊閉，張口膛目或雙手抓空，大汗淋漓，抽搐等癥狀時(shí)，應(yīng)立即診斷為窒息[9]，通知醫(yī)生開(kāi)展搶救。

2.3.3用藥后不良反應(yīng)的觀察 使用止血藥后，常出現(xiàn)不良反應(yīng)。諸如腦垂體后葉素常見(jiàn)不良反應(yīng)為血壓升高、心悸、惡心、腹痛、便意感，停用或減量時(shí)易再出血[20]，楊曉瑩[11]研究表明應(yīng)將垂體后葉素稀釋后緩慢滴注。巴曲亭有發(fā)生過(guò)敏性休克的可能，用前應(yīng)做過(guò)敏試驗(yàn)。氨基己酸、止血環(huán)酸、止血芳酸等可引起較重的胃腸反應(yīng)。氯丙嗪可抑制呼吸，呼衰患者禁用。房曉麗[8]、周秀琳[13]研究表明年老體弱肺功能不全者咯血時(shí)應(yīng)慎用鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發(fā)生窒息。對(duì)忌用垂體后葉素或無(wú)效者，可采用普魯卡因靜脈滴注，但普魯卡因可能會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)，給藥前必須做過(guò)敏試驗(yàn)，結(jié)果為陽(yáng)性才能使用[12]。大咯血患者禁用止咳藥特別是嗎啡類藥物。因此用藥后應(yīng)注意觀察患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)并及時(shí)處理。

2.4飲食護(hù)理 患者應(yīng)進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪飲食。大咯血期間禁食、水，以防嗆咳而發(fā)生窒息的危險(xiǎn)，可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。咯血停止，病情穩(wěn)定后可進(jìn)易消化、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)溫涼飲食，如餛飩、蔬菜粥等。并多食含纖維素較多的新鮮蔬菜及水果，防止便秘，大咯血時(shí)絕對(duì)臥床，咯血停止后幫助患者床上進(jìn)餐，訓(xùn)練患者床上大小便。禁食用辛辣刺激性食物，以免誘發(fā)咳嗽致血管擴(kuò)張，造成咯血。劉宗改，韓路遙[15]研究認(rèn)為患有糖尿病的患者，在治療糖尿病的同時(shí)準(zhǔn)確計(jì)算患者每日對(duì)糖、蛋白、脂肪的需要量，注意調(diào)節(jié)飲食的種類，增強(qiáng)患者的食欲，同時(shí)控制患者多食量，按醫(yī)囑配餐，對(duì)接受胰島素治療的患者，提醒患者按時(shí)進(jìn)餐。合并酮癥酸中毒者我們根據(jù)患者的體重、活動(dòng)強(qiáng)度、年齡和患有結(jié)核病的現(xiàn)狀，計(jì)算出患者應(yīng)從食物中攝人的總熱量，分餐進(jìn)食。

2.5排便護(hù)理 結(jié)核患者在咯血期間，長(zhǎng)期臥床胃腸功能減退，易引起大便干燥，可誘發(fā)咯血。應(yīng)食用含纖維素高的蔬菜如：韭菜、芹菜等，保持大便通暢。若出現(xiàn)便秘囑患者排便時(shí)勿用力，以免用力排便致肺內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致再次發(fā)生咯血，徐霞[17]報(bào)道可指導(dǎo)患者作腹部順時(shí)針?lè)较颦h(huán)形按摩3次/d，10 min/次，作腹式呼吸4次/d幫助排便。或予口服緩瀉藥、外用開(kāi)塞，或用溫水灌腸。

2.6皮膚護(hù)理 咯血患者長(zhǎng)期臥床者，定期查看易形成褥瘡的皮膚處，協(xié)助患者每2 h翻身，嚴(yán)防褥瘡的發(fā)生。

2.7口腔護(hù)理 做好口腔護(hù)理，2次/d，咯血后立即用溫水或淡鹽水給患者漱口，去除口中腥味減少不良刺激，以免誘發(fā)患者惡心，導(dǎo)致再次咯血，同時(shí)亦可防止細(xì)菌感染。

2.8發(fā)熱護(hù)理 楊曉君， 左秀云，候淑艷[16]、鄭紅梅，李彥春[24]研究表明咯血的患者，大多數(shù)體溫為低熱，大咯血的患者有時(shí)出現(xiàn)高熱，可給予物理降溫，頭部及大動(dòng)脈處用冰袋冷敷，效果不佳者給予冰帽降溫，降溫30 min后測(cè)量體溫，做好記錄及交班工作。劉春艷，張彥敏，王麗娜[14]報(bào)道認(rèn)為患側(cè)胸部可置冰袋冷敷，使局部體表溫度下降，反射性引起肺血管收縮止血。另外必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫，抗生素、退熱劑等對(duì)癥支持治療。

2.9消毒隔離 患者治療期間要做好呼吸道隔離，吐痰入有蓋容器，家屬探陪戴好口罩，病房通風(fēng)2次/d，30 min/次[4]。在咯血患者咯出血液或者痰中有大量微生物，應(yīng)用厚紙巾包裹焚燒，或用20％漂白粉溶液混合攪拌消毒浸泡2 h后棄去[4，17]。病房予空氣循環(huán)消毒1次/d。

2.10吸氧 患者應(yīng)持續(xù)低流量吸氧，咯血引起窒息，保持呼吸道通暢的同時(shí)，給予高濃度高流量吸氧。周秀琳[13]指出對(duì)于老年人吸氧使用的吸氧頭要柔軟，插入深度適宜，并經(jīng)常濕潤(rùn)清潔鼻腔，以保護(hù)鼻黏膜，注意吸氧時(shí)的濕化，因?yàn)槲跏购粑栏稍铮焕谔狄旱呐懦觥?/p>

2.11咯血和窒息的護(hù)理

2.11.1咯血期護(hù)理 肺結(jié)核咯血患者病情多半是突然發(fā)生，咯血患者要就地緊急處理，不宜隨便搬動(dòng)或轉(zhuǎn)院。護(hù)理時(shí)應(yīng)囑其勿緊張消除其焦慮，并迅速建立靜脈通路，給予吸氧，同時(shí)要密切觀察神志、呼吸、脈搏、血壓等生命體征的改變[10]。當(dāng)患者出現(xiàn)大咯血時(shí)，做好心理護(hù)理， 給予輸液和應(yīng)用止血藥物，并注意體位引流，保持呼吸道通暢。出血多者可考慮輸血。指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，平臥頭偏向一側(cè)位，有利血咳出。劉賢葉，王金玲，劉曉妹[18]研究認(rèn)為神志清醒的患者鼓勵(lì)其咳出積血，不要咽下，鼓勵(lì)患者維持正常的呼吸，不要屏氣，屏氣會(huì)造成喉頭痙攣，咯血不暢，有窒息危險(xiǎn)。若有呼吸困難，則應(yīng)采用30°～40°的半臥位[10]，以利于咳嗽、呼吸、排血。對(duì)情緒緊張或煩躁不安者及時(shí)給予心理護(hù)理，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，劇咳者適當(dāng)鎮(zhèn)咳，忌用嗎啡。

2.11.2窒息期護(hù)理 當(dāng)大咯血患者突然出現(xiàn)煩躁不安、胸悶氣促、咯血不暢，咯出的血有血塊或壞死組織，一側(cè)或雙側(cè)呼吸音消失時(shí)，就應(yīng)想到窒息的先 兆[3，20，23]，繼而患者咯血突然停止，出現(xiàn)呆滯、張口瞠目、呼吸急促、口唇發(fā)紺、抽搐等癥狀，則為咯血窒息的表現(xiàn)，應(yīng)立即投入急救。使患者保持氣道通暢，給予高濃度吸氧，取頭低腳高45°俯臥位[21]，鼓勵(lì)神志清醒的患者咳出積血，并拍背部使支氣管內(nèi)淤血排出，神志不清者立即用金屬壓舌板撬開(kāi)緊咬的牙齒，清除和吸引咽部及氣管內(nèi)積血，無(wú)效者立即給予插管或氣管切開(kāi)[22]。李燕[19]研究表明呼吸通暢后可加壓給氧，按醫(yī)囑給予呼吸興奮劑，呼吸功能不全、咳嗽、排氣困難給予低流量吸氧。出血量多患者選用9號(hào)以上[16，18]的無(wú)菌針頭緊急輸血，建立并維持輸血通道，以配合擴(kuò)容止血等措施。

2.11.3窒息解除后的護(hù)理 保持室內(nèi)安靜，減少外界干擾，謝絕探視以保證患者得到充分休息，注意保暖，監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、心律、瞳孔、意識(shí)狀態(tài)等方面的變化并詳細(xì)記錄，密切觀察病情變化，防止并發(fā)癥。

2.12健康教育 向患者講解肺結(jié)核是一種傳染性很強(qiáng)的疾病，治療應(yīng)堅(jiān)持早期、規(guī)律、適量、聯(lián)合、全程。同時(shí)告訴患者為了他人的健康，應(yīng)注意的生活常識(shí)，不能隨地吐痰，單獨(dú)使用一套餐具，用后及時(shí)消毒。進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，爭(zhēng)強(qiáng)體質(zhì)和身體免疫力。肺結(jié)核咯血患者，通過(guò)治療和護(hù)理，待咯血停止、病情穩(wěn)定后出院繼續(xù)休養(yǎng)，出院后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，適量活動(dòng)，但避免勞累。出院時(shí)向患者及家屬講解抗結(jié)核藥物使用的基本常識(shí)，異煙肼易導(dǎo)致周圍神經(jīng)炎，硫酸鏈霉素易導(dǎo)致前庭功能失調(diào)，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致永久性耳聾，利福平對(duì)肝功能有損害，應(yīng)經(jīng)定期到醫(yī)院復(fù)查[24]。

3討論

醫(yī)護(hù)人員必須以高度的責(zé)任心，敏銳的洞察力對(duì)待肺結(jié)核咯血患者，密切注意病情變化，護(hù)士要經(jīng)常巡視病房，特別是在咯血的高發(fā)季節(jié)及時(shí)間，對(duì)一些高發(fā)人群要作為重點(diǎn)觀察對(duì)象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)咯血先兆癥狀，采取切實(shí)有效的措施。出現(xiàn)咯血時(shí)，做好心理護(hù)理，同時(shí)盡早給予有效止血，積極搶救，降低死亡率。大咯血發(fā)生時(shí)應(yīng)積極采取有效措施配合搶救，保持呼吸道暢通，嚴(yán)防窒息發(fā)生。另外，要做好宣教，指導(dǎo)患者飲食，保持口腔內(nèi)清潔和大便通暢，忌用力排便致腹壓增高，引發(fā)咯血。

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