后循環缺血的預防與治療

摘要：目的 方法 結果 結論了解并掌握后循環缺血主要病因和發病機制，正確判斷常見的后循環缺血的主要臨床表現，對后循環缺血進行科學的評估和正確的診斷以及對后循環缺血進行快速急性治療，特別是對由于血管內支架植入術治療椎基底動脈狹窄所致后循環缺血的研究有著深厚的基礎性研究。

關鍵詞：后循環缺血；明確認識；了解病因；科學評估；正確診斷后循環（posterior cerebral circulation）又稱椎基底動脈系統，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓。后循環缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是常見的缺血性腦血管病[1]，約占缺血性卒中的20%。后循環缺血的PCI就是指后循環的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統缺血、后循環的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散加權成像（DWI-MRI）可發現約半數的后循環TIA患者有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用PCI涵蓋后循環的TIA與腦梗死，有利于臨床研究與操作。

1對后循環缺血的初步歷史

19世紀50年代~20世紀70年代，因沿用\"頸內動脈供血不足\"且由于對PCI認識的滯后，\"椎基底動脈供血不足\"（VBI）概念被廣泛使用，并產生一些錯誤認識。隨著神經影像學和相關臨床研究的進展，80年代以后，形成了如下認識:①動脈粥樣硬化（AS）是主要病因，頸椎骨質增生僅是罕見的情況;②栓塞是最主要機制;③無論是臨床或影像學檢查都無法可靠地界定既非正常又非缺血的狀態;④雖然頭暈/眩暈是常見癥狀，但此癥狀的最常見病因卻是良性發作性位置性眩暈（BPPV）。基于以上認識，90年代，PCI代替了VBI。

2后循環缺血主要病因和發病機制

①動脈粥樣硬化是PCI最常見的血管病理表現，導致PCI的機制包括：大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成、動脈源性栓塞、動脈夾層等。動脈粥樣硬化好發于椎動脈起始段和顱內段。②栓塞是PCI的最常見發病機制，約占40％。栓子主要來源于心臟，主動脈弓、椎動脈起始段和基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內段和基底動脈遠端。③穿支小動脈病變，有脂質透明病、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變等損害，好發于橋腦、中腦和丘腦。

PCI少見的病變和發病機制是：動脈夾層、偏頭痛、動脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發育不良、靜脈性硬化、凝血異常。椎動脈入顱處的纖維束帶、轉頸或外傷，巨細胞動脈炎、遺傳疾病、顱內感染、自身免疫性病等。

3后循環缺血的主要臨床表現

腦干是重要的神經活動部位，腦神經、網狀上行激活系統和重要的上下行傳導束在其間通過。當血供障礙而出現神經功能損害時，會出現各種不同但又相互重疊的臨床表現。因此PCI的臨床表現多樣，臨床識別較難。

PCI的常見臨床癥狀包括頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體癱瘓、感覺異常、步態或肢體共濟失調、跌倒發作、偏盲、聲嘶，Horner綜合癥等。出現一側腦神經損害和另一側運動感覺損害的交叉表現是PCI的特征表現。常見的PCI類型有TIA、小腦梗死、延腦外側綜合征、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死。

4后循環缺血的評估和診斷

了解病史，特別是癥狀的發生、形式、持續時間、伴隨癥狀、演變過程和可能的誘發因素；要注意了解各種可能的血管性危險因素。對所有疑為PCI的患者應進行神經影像學檢查，主要時MRI檢查。DWI-MRI對急性病變最有診斷價值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響。診斷價值不大，只適用于排除血和不能進行MRI檢查的患者。

應積極開展各種血管檢查，如數字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超聲檢查等，均有助于發現和明確顱內外大血管病變。經顱多普勒超聲（TCD）檢查在國內廣泛使用，可發現椎動脈顱內段和基底動脈近段的狹窄或閉塞，但不能成為PCI的診斷依據。心電圖、心動超聲和心律檢測是發現心臟或主動脈栓塞來源的重要檢查，特別是對于不明原因、非高血壓性PCI者重要。頸椎的有關影像學檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷。

5后循環缺血的急性治療

①目前仍缺乏專門針對PCI的大樣本隨機對照研究結果，因此對PCI的急性治療應基本等同于前循環缺血性卒中的治療[2]。②應積極開展卒中單元的組織化治療模式。③對起病3h的合適患者可以開展靜脈rt－PA溶栓治療。有條件者可行動脈動脈溶栓治療，治療時間窗可適當放寬。④對所有不合適溶栓治療且無禁忌征者，應予以阿司匹林100~300mg/d治療。⑤其他治療措施可參考國內外相關的治療指南。

6后循環缺血的預防

①對各種血管性危險因素的控制應參考國內外相關的防治指南。②鑒于約40％的后循環缺血病因為栓塞，建議積極開展病因檢查。診斷明確者應進行抗栓治療。③單用或聯合使用抗血小板制劑有一定的預防作用。④應探索血管成形術、支架置入術、顱內外血管搭橋術等治療方法的療效。⑤除非明確頸椎骨質增生與PCI的關系，否則不應該僅為治療PCI而行頸椎手術[3]。

鑒于此，我們應積極開展PCI的醫學教育，尤其是醫師的繼續再教育，更新觀念，更新觀念，更新知識，不再使用VBI概念。進一步加強宣教，正確認識PCI的危險因素，建立科學的預防觀。正確掌握PCI的早期表現，實現早發現、早診斷。

參考文獻：

[1]杜華寬.后循環缺血的主要臨床表現[M].北京大學醫學出版社，2011.

[2]郝玉貴，劉斌.后循環缺血的危險因素[J].中國煤炭工業醫學雜志2011，14(3):354-355.

[3]王擁軍，等譯.Caplan's腦卒中:臨床實踐[M].第4版.北京:北京大學醫學出版社，2010.

編輯/許言