肛門手術后疼痛的治療的現狀

摘要：探討肛門手術后疼痛的預防與治療。肛門疾病是一種常見多發的疾病，包括內外痔，肛裂，肛瘺，直腸息肉，肛周膿腫。這些疾病大多需要手術治療。由于肛門處神經豐富敏感，術后疼痛不可避免。本文主要討論肛門疾病的術前心里干預，對術中術后可能出現疼痛及并發癥有一個心理準備。術中小切口，多切口精細操作，盡量減少手術對肛門處神經，內外括約肌和皮膚的損傷。術后給予止痛藥膏，止痛栓納肛處理，肛周神經阻滯封閉，將肛門手術后疼痛降到最低。避免和減輕術后疼痛就成了醫患共同關注的問題。近年來有關肛腸病術后鎮痛方法報道頗多，現就此作一綜述。

關鍵詞： 肛門手術;疼痛;治療

1肛門手術后疼痛的原因

肛門處疾病，痔，肛裂，肛瘺，肛周膿腫一般均需手術治療，但手術后肛門疼痛劇烈，給患者造成極度恐懼感，其身心造成一定的影響，究其原因，肛門處的神經來源眾多，肛周的皮膚有豐富的神經末梢，對疼痛，溫覺，觸覺，壓覺，等特敏感，有痛，脹，牽，拉等不適感。手術中對肛門內外括約肌，聯合縱肌損傷會引起疼痛，加重內括約肌痙攣，疼痛進一步加劇。其次由于肛門手術屬于污染手術，創面神經暴露，容易引起傷口感染水腫，清洗消毒換藥極易刺激傷口引起疼痛。傷口大約2~3w痊愈，期間排便很是不適。

2肛門手術后疼痛的預防

通過術前談話，使患者對本病的術中術后可能發生的情況有一個正確的心里認識，放下對術后疼痛的恐懼心理，放松心情，穩定情緒。術前可予以阿托品魯米那肌肉注射，口服曲馬多片，使其術中與手術醫師配合，爭取安全及早完成手術。術前6h讓患者口服甘露醇250ml，并飲水300ml，由于甘露醇口服吸收很少，從而能升高小腸液的滲透壓，形成高滲環境，使體液滲出于腸腔，蓄積而產生滲透性腹瀉，一般患者可排便3~5次已達到清潔腸腔的目的。術后矚其流質飲食2~3d，多食蔬菜水果等高纖維素食物。如有便秘可口服麻仁軟膠囊潤腸通便，或便前15min開塞露納肛，以緩解大便對肛門傷口刺激而減少排便痛。術中針對不同的患者，不同得病情采用適宜的麻醉方法，手術方式，盡量減少手術對直腸肛管的創傷，以保證直腸肛管的正常生理功能為準則。術中操作快捷穩重，保證引流通暢，油紗填塞松緊適宜。術后注意臥床休息1w，不宜做劇烈運動，不宜久站久坐，以減少刺激引起疼痛。術后每日可中藥或高錳酸鉀坐浴1~2次，可達到緩解肛門水腫疼痛和尿潴留。術后換藥應輕柔適可而止避免過度醫療操作，盡量減少對傷口的刺激

3肛門術后疼痛的治療

3．1西醫治療超前鎮痛法是一種對抗中樞敏感化疼痛的治療方法，在手術前應用鎮痛藥物能達到術后疼痛減輕、鎮痛時間延長和減少鎮痛藥物應用的目的。翟愛中[1]等采用口服芬必得布洛芬緩釋膠囊治療肛門病術后疼痛患者2450例，。均在術前0．5～1h口服芬必得布洛芬緩釋膠囊2粒。排便前30min～1h加服1粒芬必得布洛芬緩釋膠囊，疼痛緩解?？傊谛g后恢復的全過程中，止痛效果滿意。對痛感較強患者還可以肌肉注射杜冷丁，或口服曲馬多片止痛效果肯定，但有時容易出現頭痛頭暈惡心嘔吐乏力心慌等副作用。

3.2 PCA鎮痛泵的應用，對于肛門手術后止痛 要求比較高的患者可以給予鎮痛泵處理，將小劑量麻藥和止痛藥置于PCA鎮痛泵內，通過靜脈或硬膜外腔將藥物微量持續給予，從而達到鎮痛的目的，此法止痛效果肯定，藥效可持續48h。

3.3 肛門栓的止痛應用。 肛門栓是肛門手術后常用的給藥方式，消炎痛栓屬于非甾體類抗炎藥，有強效非選擇性COX抑制作用?？山档椭袠猩窠浀拿舾行?，從而減緩疼痛。經直腸直接吸收療效肯定。張宏偉等[2]采用抗炎止痛栓局部治療痔瘡術后疼痛60 例，發現抗炎止痛栓緩解肛門術后疼痛促進痊愈有一定的效果。消炎止痛栓由冰片、丹參、三七末、黃芩、元胡等中藥組成，其功用為抗炎、消腫、止血止痛。采用栓劑型， 創面上敷形成一層保護膜， 使創面保持濕潤， 減少滲出， 避免干燥磨察，保護膜還使暴露的神經末梢得到保護不致水壞死， 同時還可降低神經末梢的敏感性而達到止痛效果。

3.4中藥坐浴劑在肛門手術后止疼的應用。湯林波[3]將甘松20 g，苦參20 g，黃柏20 g，川椒20 g，五倍子20 g，馬齒莧30 g，蒲公英30 g，桃仁20 g，紅花20 g，虎杖20 g，取煎劑400 mL，加溫水至2 500 mL~3 000 mL，將傷口浸入坐浴10 min～15 min，邊坐浴邊做提肛運動，2次/d。結合亞甲藍局部注射觀察80例肛門手術患者。發現中藥坐浴將藥物有效成分借助熱水滲透至肛門局部，使殘存糞便、分泌物得以充分清潔，改善病灶部位的血液循環，促進局部新陳代謝，緩解肛門括約肌痙攣，使疼痛減輕。該配方藥物常見，配制簡單，使用方便，療效可靠，無明顯毒副作用?；萱碌萚4]用三黃湯加減熏洗坐浴治療混合痔術后腫痛60例，取得良好療效。治療組用三黃湯加減熏洗坐浴。黃芩15g，黃連15g，黃柏15g，大黃5g，槐米lOg，苦參25g，五倍子30g，花椒15g，芒硝l0g等。加水1500mL，先用武火煮沸后改用文火煎15min，水煎2次兌勻取2000raL藥液，排便后及睡前，先趁熱熏洗，待藥液溫度合適時做浴20min。對照組用1：5000高錳酸鉀液坐浴，操作同治療組。三黃湯加減熏洗坐浴治療混合痔術后肛門腫痛臨床療效優于1：5000高錳酸甲坐浴。三黃湯諸藥合用，有清熱解毒、消腫止痛、涼血止血之功，故治療混合痔術后并發癥如疼痛、水腫效果較好，可促進創面愈合。

3.5軟膏劑在肛門手術后止疼的應用。肛門手術后常用的軟膏有，馬應龍痔瘡膏、九華膏、美寶濕潤燙傷膏、橡皮生肌膏、丁卡因軟膏、利多卡因軟膏等。根據手術的不同情況，及患者的不同要求靈活應用。由于軟膏制劑簡單實用，療效肯定，快捷方便，安全可靠，其在肛門手術后的應用越來越廣泛。

3.6亞甲藍在肛門手術止疼的應用。亞甲藍做為一種長效鎮痛劑，在肛門手術止疼得到廣泛應用，見諸多報道[5~6]。亞甲藍是一種氧化還原劑，與神經有較強的親和力，對神經末梢髓質有可逆行損壞作用。將亞甲藍注射到肛門傷口周圍后，其對肛門周圍神經末梢髓質產生可逆性損壞，神經沖動傳導受到抑制，從而疼痛減輕或消失。但是亞甲藍對神經末梢髓鞘的損壞是一個漸進過程，期間有一個疼痛，減輕，消失間隔期。大約3~4h。這期間患者肛門亞甲藍注射區可有燒灼樣疼痛，神經髓質的修復大約要30h之后開始，完全恢復大概要20d左右，然而這期間肛門周圍的傷口也已經恢復大半了，傷口疼痛已經很輕微?；颊咭涯苋淌?，因此亞甲藍可以做一種肛門術后長效鎮痛劑應用于臨床。由于注射亞甲藍方法方式的不同患者可能會出現肛門神經損壞，出現肛門感覺減退，直腸壓力感受器功能衰減便意降低，甚至影響肛門括約肌功能出現稀便及排氣失控。筆者將1%的亞甲藍1mL與1%的利多卡因15mL混合注射到肛門傷口周圍，利多卡因是一種短效乙酰胺類麻醉劑，3~5min起效，藥效可持續1~3h。因此可彌補亞甲藍注射后神經髓質損壞過程中的燒灼樣疼痛間隔期。肛門術后再將消炎痛栓一枚納肛，丁卡因凝膠5g涂抹于直腸下端及傷口上，其中一部分丁卡因凝膠涂抹于油紗布上，這樣可以保持丁卡因的有效濃度使藥效持續數小時。肛門傷口經過以上處理，基本上將術后12h疼痛期平穩度過。

經過以上綜述，我們已明確肛門手術術后疼痛不可避免，但是經過術前談話，術前準備可以減輕患者的緊張心里，穩定患者情緒，使其配合術者完成手術，術中根據不同的手術采用不同的手術方式，術中動作快捷輕柔，盡量減少術中創傷，術后予以止痛栓，止痛膏處理傷口，肛周傷口亞甲藍配合麻醉藥等，行肛周神經阻滯封閉治療。術后2w飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。以上數點注意到基本上將肛門手術后的疼痛降到了最低，患者在愉悅的心情下逐步康復。

參考文獻：

[1]翟愛中，劉志妙，安曉紅，王 爽， 董艷敏，周翠麗[J].中國肛腸病學雜志，2012;32(11):37.

[2]張宏偉， 李春雨[J].現代預防醫學;2011;38(9):1788-1789.

[3]湯林波[J].中醫外治雜志;2012;21(4):51.

[4]惠媛，賀向東[J].實用中醫藥雜志;2013;(7):57.

[5]吳新林，朱衛洲，肖啟彰.PPH 術加亞甲藍混合液注射減少環狀混合痔術后肛門疼痛的臨床觀察[J]. 吉林醫學，2010，31（22）：3643.

[6]岳幫彥，尤偉. 羅哌卡因聯合亞甲藍緩解肛門病術后疼痛的療效分析[J].醫藥論壇雜志，2010，31（23）：147.編輯/康潔