后天性固定性內斜視的手術設計和療效分析

摘要：目的通過觀察后天性固定性內斜視的不同手術方法的臨床療效，探討合適的手術設計。方法2007年9月~2012年12月共收治固定性內斜視7例（12眼），根據(jù)患者手術前的專科檢查情況，2例（3眼）采用內直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短術，2例（3眼）采用顯微鏡下內直肌后徙聯(lián)合上下直肌部分移位術，3例（6眼）采用硅膠帶外眥眶骨膜懸吊術，觀察手術后眼位和眼球運動情況。結果術后眼位基本正，較術前有明顯改善。眼球運動檢查，5只眼球有輕度轉動，7只眼運動明顯受限。隨訪6個月~2年，4例眼位基本正位（小于±10PD），2例欠矯，1例過矯。結論后天性固定性內斜視臨床表現(xiàn)較為復雜，術前應完善各項檢查，選擇合適的手術方式，仍可獲得比較滿意的手術效果。

關鍵詞：固定性斜視；內斜視；硅膠帶；手術

Design and Analysis of Curative Effect of Operation for Acquired Esotropia Fixus

LI Bin1，NIU Yan2，LI Chao1，XU Qing1

(1.Department of Ophthalmology，Suzhou Jiulong Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University ，Suzhou 215021，Jiangsu，China;2.Suzhou Ophthalmology Hospital，Suzhou 215000，Jiangsu，China)

Abstract： ObjectiveTo observe the acquired fixed esotropia clinical efficacy of different surgical methods to explore the appropriate surgical designs. Methods From September 2007 to December 2012 were treated fixed esotropia seven cases (12 eyes)， according to the patient before surgery specialist inspection， two cases (3 eyes) using the medial rectus recession combined with lateral rectus muscle shortening， 2 cases (3 eyes) using a microscope medial rectus recession combined with the upper rectus and lower rectus transposition， three cases (6 eyes) using silicone band suspension was observed after surgery eye position and eye movement. Results The postoperative eye position basically positive， compared with preoperative showed significant improvement. Eye movement examination， 5 eyes can rotate slightly， 7 eyes movement was limited. Followed up for 6 months to 2 years， 4 cases of eye position basic anteroposterior (less than ±10PD)， 2 cases of less correct， 1 case of over correct. ConclusionAcquired fixed esotropia more complex clinical presentation， preoperative should improve the inspection， select the appropriate surgical method， you can still obtain satisfactory outcome.

Key words：Fixed strabismus; Esotropia; Silicone; Operation固定性內斜視分為先天性和后天性，是一種較為罕見的眼外肌異常，由于眼外肌為纖維組織所代替，致使眼球固定于某一特定位置，固定于下轉或內轉的位置較為常見[1]。眼球向各個方向運動極度受限，嚴重影響視覺功能與外觀。上海交通大學醫(yī)學院蘇州九龍醫(yī)院眼科診治7例后天性固定性內斜視患者，根據(jù)患者手術前專科檢查情況，制定了個性化的手術方案，手術效果較好，遠期效果基本穩(wěn)定，現(xiàn)將其臨床表現(xiàn)、治療過程總結如下：

1資料與方法

1.1一般資料2007年9月~2012年12月共收治固定性內斜視7例（12眼），男4例（7眼），女3例（5眼）；年齡50～72歲，平均（60.7±7.6）歲。

1.2專科檢查斜視度以角膜映光法為均＞+45°，12只眼均為高度近視眼。眼球運動受限，其中6眼外轉輕度受限，6眼固定于內斜位，眼球運動嚴重受限。12眼牽拉試驗陽性，被動牽拉試驗7例可過中線，5只眼不能越過中線，主動牽拉試驗均顯示拮抗肌無肌力。B超檢查排除有視網膜脫離等其它器質性疾病，7眼顯示有后鞏膜葡萄腫。手術后1月屈光矯正，矯正視力最高0.6，最低0.04。手術后采用角膜映光聯(lián)合三棱鏡檢查，復查術后眼位變化。

1.3手術方法①內直肌后退聯(lián)合外直肌縮短術:沿鼻側角膜緣行結膜切口，充分分離結膜下組織及肌間膜、節(jié)制韌帶，鉤出內直肌，肌止點處做雙套環(huán)預制縫線，止點處切斷內直肌，根據(jù)斜視度數(shù)后退5～8mm，縫合在鞏膜上，同樣分離外直肌，縮短8～10mm，縫合在外直肌止點處。②顯微鏡下內直肌后徙聯(lián)合上下直肌部分移位術：沿鼻側角膜緣做結膜切口，充分離斷攣縮肌肉、肌間膜、筋膜與節(jié)制韌帶，將患眼內直肌超常量后徙（6～8mm），小心分離上下直肌顳側1/3肌束，縫扎后固定于外直肌止端上下處。③硅膠帶外眥眶骨膜懸吊術：沿鼻側角膜緣切開結膜，輕巧分離結膜下組織，鉤出內直肌，充分分離肌間膜和節(jié)制韌帶，沿肌止點剪斷肌肉，分離外直肌，外直肌止點鞏膜上縫合一硅膠帶，然后在外眥部眶緣作一沿皮紋長約1cm切口，鈍性分離至骨膜，自外直肌處的結膜下切口作隧道性分離至眶緣處切口，與眶緣骨膜處切口形成一隧道，硅膠條通過隧道，調整好眼球的位置，另一端縫合在外側眼眶壁骨膜上。

2結果

7例（12只眼）患者中2例（3眼）采用方法①，2例（3眼）采用方法②，3例（6眼）采用方法③。術后眼位基本正，較術前均有明顯改善。眼球運動檢查，5只眼球能輕度轉動，7只眼運動明顯受限。隨訪6個月~2年，4例眼位基本正位（均小于±10PD），2例欠矯（方法①和方法②各1例，內斜度分別為+18PD、+15PD），1例過矯（方法③），外斜度為-15PD。患者視功能及外觀眼位均較術前明顯改善，生活質量較術前明顯提高，所有患者對手術效果滿意。

3討論

固定性內斜視屬于特殊類型的斜視，先天性較少，常為后天性。由于眼球不能轉動，患者必須采用極度旋轉頭位以便行動[2]。固定性內斜視即單眼或雙眼固定于內斜位，外轉嚴重受限，被動轉動試驗不能將眼球牽引至外轉位，牽引時感覺內眥部有阻力。后天性固定性內斜視多見于40歲以后的中年或老年人，多為漸進性，最后眼球固定于極度內轉或內下轉的位置，眼球向各個方向運動均有障礙[1]。該類型斜視多具備以下特點：①高度近視，視力不佳，斜視多發(fā)生于視力較差眼。②發(fā)病晚，多在40歲以后。③斜視可為先天性或后天性，多為雙眼先后發(fā)病，但斜視度均為進行性發(fā)展，斜視角由小逐漸變大，運動受限程度逐漸加重，最后固定于內斜位或內下斜位，嚴重者角膜完全不能外露。④眼球向各方向運動受限，牽拉試驗陽性，多不能過中線。有牽扯性疼痛感，少數(shù)患者有復視。⑤斜視角大，可達+50°以上。⑥神經內科，內科，鼻科檢查未發(fā)現(xiàn)相關疾病。⑦不能用常規(guī)方法治療。⑧術中可見內直肌高度攣縮[3]。

固定性內斜視，通常需要進行手術治療。手術目的是為矯正眼位，改善視覺功能，糾正代償頭位，并起到美容手術的作用。國內外學者對該病的采取手術治療的方法不盡相同，手術方式眾多，并且還在不斷的改良與探索中。目前常用的手術方法有：內直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短或前徙術、Jensen直肌聯(lián)結術聯(lián)合內直肌后徙術、內直肌后徙聯(lián)合上下直肌部分移位術、外直肌折疊眶外側壁固定術、硅膠帶外眥眶骨膜懸吊術等。

對于該類型斜視發(fā)病早期的患者，斜度較小、眼球運動限制較輕可采用內直肌后退聯(lián)合外直肌縮短術，但是術后遠期效果可能會出現(xiàn)回退，欠矯率高，隨著肌肉纖維化，二次手術的可能性比較大。若外直肌輕度萎縮，有一定的肌肉張力，可以考慮實施外直肌參與的手術方式，如外直肌縮短或折疊或Jensen直肌聯(lián)結術。如果術中發(fā)現(xiàn)外直肌菲薄，肌肉張力很差，應避免選擇對外直肌操作，另外手術操作也存在一定困難。劉洪濤等[3]對同樣的病例也認為，外直肌菲薄且張力低，將其縫扎后固定于眶骨膜，可能發(fā)生術中肌肉滑脫甚至離斷的風險。對于內直肌攣縮較輕，上下直肌功能尚可的，眼球有部分轉動的患者，可采用內直肌后徙聯(lián)合上下直肌部分移位術，該手術操作應在顯微鏡下仔細進行，術中盡量避開血管，分離肌肉要避免損傷睫狀前血管，以免損傷過重導致眼球缺血性壞死。對于眼球固定在極度內轉位，不能轉動的患者，傳統(tǒng)的斜視矯正方法難以奏效，設計手術時優(yōu)先考慮的是在解除內直肌痙攣的基礎上，增強外直肌一側的張力。因為長期的內直肌攣縮和眼球極度內轉位固定，已經讓周圍組織發(fā)生了代償性改變，周圍的筋膜韌帶等組織也對維系眼球處于內轉位發(fā)揮了極大作用。

固定性內斜視臨床表現(xiàn)較為復雜，故手術方式也不能一概而論，術前應完善各項檢查，除了斜視相關檢查，還應了解屈光狀態(tài)（部分患者眼球固定在極度內轉位，屈光檢查可能無法進行），是否合并后鞏膜葡萄腫、視網膜脫離等。對于當前的手術設計，均不能完美解決眼位及眼球運動問題，這也是當前手術的遺憾之處。但我們認為手術的意義在于在改善眼位的同時，維持第一眼位時的正位，暴露瞳孔和角膜，使眼球的視功能得到恢復和改善。手術具體應采用何種手術方式，也應根據(jù)患者的具體情況，如斜視度的大小、眼球運動、屈光狀態(tài)、各條肌肉的功能狀態(tài)以及術中直視下的眼肌解剖特點來靈活調整手術方案。

參考文獻：

[1]李鳳鳴，主編．中華眼科學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2759．

[2]劉家琦，李鳳鳴，主編．實用眼科學（第三版）[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：587．

[3]杜永新，李莉．高度近視致固定性斜視的手術治療[J]．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2010，32(9)：676-677．編輯/孫杰