自控靜脈鎮痛在鼻內鏡鼻竇手術中的應用及效果觀察

摘要：目的 探究自控靜脈鎮痛在鼻內鏡鼻竇手術使用中的效果與和安全性。方法 選取2011年1月~2013年3月我院收治的80例擬行全麻鼻內鏡鼻竇手術患者為研究對象，按照麻醉方式的不同分為兩組，實驗組于手術結束后給予自控靜脈鎮痛（0.002mg/kg舒芬太尼+0.10mg/kg氟哌利多）。對照組給予患者視覺模擬評分(VAS)測評，并對得分在4分以上的患者進行口服0.1g雙氯芬酸鈉。結果 兩組患者術后8、24h時VAS評分比較、麥吉爾評分表視覺項、情感項評分均比較、術后8h血糖升高幅度比較P<0.05，差異具有統計學。結論 在鼻內鏡鼻竇手術中采用自控靜脈鎮痛法效果顯著，同時安全無不良反應。

關鍵詞：自控靜脈鎮痛；鼻內鏡手術；患者疼痛評分對于外科手術后的患者，臨床上常用的鎮痛方式為口服、肌注鎮痛藥物或進行精神安慰，效果又長又短，總的來說患者滿意度并不高。隨著近年來自控靜脈鎮痛法在鼻內鏡鼻竇手術中的廣泛使用，我院對2011年1月~2013年3月收治的80例擬行鼻內鏡鼻竇手術的患者進行了術后自控靜脈鎮痛，取得了較好的效果，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月~2013年3月我院收治的80例擬行全麻鼻內鏡鼻竇手術患者為研究對象，按照麻醉方式的不同分為兩組，每組40例。其中男性46例，女性34例；年齡（37.9±2.3）歲；ASA分級I~Ⅱ級。排除凝血功能障礙患者，慢性疼痛患者，心腦血管疾病患者，嚴重肝腎功能不全患者，既往有阿片類藥物患者，過敏史患者及認知障礙患者。本次研究均獲得患者及家屬同意，并簽訂知情同意書。

1.2方法兩組患者均采用靜脈復合全身麻醉。患者入手術室后給予靜脈通路的開通，并對其生命體征進行監控，按照次序靜脈注射以下藥物：0.15mg/kg咪唑安定→0.1mg/kg維庫溴銨→0.5Hg/kg舒芬太尼→2mg/kg異丙酚進行快速麻醉誘導，同時行氣管內插管，術中給予機械通氣，并注射6~12mg（kg/h）的異丙酚進行維持麻醉。根據患者的麻醉深淺給予1％~2％的異氟醚吸入麻醉，術中給予硝酸甘油對患者的血壓進行控制，控制范圍在基礎值的2/3。術后給予鼻腔PVF止血材料填塞。術畢進行拔管，待患者清醒后，實驗組給予自控靜脈鎮痛泵鎮痛，藥物采用0.002mg/kg舒芬太尼+0.10mg/kg氟哌利（氟哌利應給予生理鹽水稀釋至100ml，并按照負荷量5ml對患者進行持續給藥，輸注速度控制在2ml/h，單次給藥劑量為0.5ml，輸注時間15min。）同時術后2d撤停止鎮痛。

1.3療效判定標準①采用視覺模擬評分對患者的疼痛程度進行評定：<3分-鎮痛效果滿意，3~4分-鎮痛效果基本滿意，≥5分-無效；②采用簡化麥吉爾評分對患者的疼痛進行量化評定：感覺項（包括脹痛、刺痛、跳痛、絞痛、銳痛、觸痛、熱灼痛、刀割痛、撕裂痛、持續固定痛共11項；其中無痛-0分，輕痛-1分，中痛為-2分，重痛-3分）最高分33分。情感項（包括害怕、受罪、厭煩、軟弱無力、受懲罰感4項，無-0分，輕度-1分，中度-2分，重度-3分）最高分12分。對患者術后8、24、48h進行上述評分，同時監測生命體征及不良反應發生情況。

1.4統計學方法采用SPSS10.0 統計軟件，計量資料比較用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術后VAS評分比較見表1。

2.2兩組患者術后簡化麥吉爾評分比較見表2。

2.3實驗組患者術后8h血糖升高幅度（22.2%）相比觀察組升高幅度（7.46％）更顯著，且組間存在差異（P<0.05）。

2.4兩組患者術后48h內各時間點血壓，心率，呼吸比較兩組術后48h內各時間點血壓，心率，呼吸相比，P均>0.05。

2.5兩組不良反應比較實驗組嗜睡1例，惡心1例，嘔吐1例，頭暈2例，對照組惡心6例，嘔吐4例，頭暈5例，兩組相比，P<0.05。

3討論

相關報道分析指出，五官科手術中鼻科術后對患者造成的疼痛最為嚴重，其中68.7%的患者于術后1d感到中重度疼痛，33.4%的患者因無法忍受疼痛要求醫務人員給予鎮痛措施 [1]。由于鼻腔內的神經豐富，包括感覺神經（眼神經、鼻睫神經、篩前神經與篩后神經），上頜神經（蝶腭神經位于鼻腔外側后部、鼻中隔與鼻頂腔）。再加上鼻腔手術對患者本身會造成一定的創傷，術后需要采用止血材料對鼻腔進行填塞，填塞的過程中又對鼻腔造成了術后滲血，當血液滲出聚集在術腔后，造成止血材料在術腔內的壓力持續升高，使得頭面部及鼻腔的正常血液循環和呼吸、嗅覺等功能受到影響，所以患者術后通常會感到持續性的頭面部脹痛與鼻腔疼痛[2]。為降低患者術后的疼痛感，我們于手術結束前首先給予患者進行鎮痛，然后再給予鼻腔填塞，鎮痛泵首次給予負荷劑量能達到較好的鎮痛效果，還能降低患者術后的恐慌心理。術后給予患者持續性鎮痛，在追加藥物的同時控制追加速度、追加劑量及追加次數，能有效避免藥物過量造成的不良反應。

本次研究中實驗組患者于手術結束后給予自控靜脈鎮痛，患者在手術清醒后并未出現頭面部及鼻腔疼痛的現象，同時未出現煩躁、失眠、焦慮等現象；對照組出現多例情緒不良患者，且訴頭面部及術區疼痛，并伴隨不同程度的焦慮、煩躁等。實驗組于術后48h內的各時間為點其VAS評分與麥吉爾情感評分相比對照組略高，充分的說明了自控鎮靜鎮痛效果顯著。手術對人體造成的損傷會使得機體在術后出現一系列的應激反應。而應激反應會誘發機體發生一系列神經內分泌反應，其中包括異化激素分泌亢進，抗體分解代謝亢進，高血糖素、兒茶酚胺、皮質醇、氫化可的松的分泌升高，同化激素分泌抑制[3]。腎上腺皮質激素，皮質醇，高血糖素的升高促進糖原的分解，而兒茶酚胺能抑制胰島素分泌，肝糖原分解及糖異生作用加強，最終導致高血糖反應。術后進行有效的鎮痛能維持并穩定機體的內環境，降低激反應的發生程度。本次研究中實驗組患者術后出現血糖升高的幅度明顯較對照組低，更進一步證明了術后通過有效的鎮痛能穩定患者的內環境[4]。

舒芬太尼是一種新型的高選擇性H受體激動劑，其脂溶性較高，鎮痛效果良好，適用范圍廣，安全性高[5]。與嗎啡及芬太尼等其他阿片類藥物相比，舒芬太尼對于患者的呼吸作用出現的抑制性較輕微，用藥后患者的血流動力學相對穩定，發生惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應明較少。本次研究中實驗組并未出現呼吸抑制的患者，因加入了氟哌利多所以對患者的自主神經中樞以及延腦催吐化學感受區進行了抑制，同時對大腦邊緣系統網狀結構進行了抑制。其鎮靜、安定、止吐作用良好，實驗組發生惡心、嘔吐的患者顯著低于對照組。

綜上所述，采用自控靜脈鎮痛能有效降低鼻內鼻內鏡鼻竇患者手術后出現的頭面部及鼻腔疼痛，避免患者術后出現焦慮及恐慌等不良情緒，且安全性能高，克服了口服與肌注鎮痛藥效果不足的缺陷，值得臨床推廣使用。

參考文獻：

[1]伍紅良，高延永，凌月福，等.經鼻內鏡鼻竇術后自控靜脈鎮痛對血漿IL-10、TNF-α的影響[J].廣西醫科大學學報，2012，29(4):532-534.

[2]任麗萍，曹清，董桃花，等.氟比洛芬酯復合地佐辛用于鼻內鏡術后患者自控靜脈鎮痛的臨床觀察[J].江西醫藥，2011，46(10):945-946.

[3]張雪豐，顏永毅.氯諾昔康在鼻內鏡手術后患者自控靜脈鎮痛中的療效觀察[J].中國醫藥，2011，06(5):585-586.

[4]李燕.鼻內鏡術后患者進行靜脈自控鎮痛的效果觀察[J].醫藥前沿，2014，(1):156-157.

[5]張學政，李天佐.氟比洛芬復合舒芬太尼用于鼻內鏡術后患者自控靜脈鎮痛的臨床觀察[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14（12）：711-713.

編輯/哈濤