單位剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)羊水栓塞1例護理體會

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指分娩過程中羊水進入母體血液循環(huán)過程中引起肺栓塞導致出血，休克和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等一系列病理改變，是嚴重的分娩并發(fā)癥，是見且十分兇險的產(chǎn)科并發(fā)癥，其死亡率無論在國內(nèi)或國外，均在80%左右或以上［1］2013年8月我科成功地搶救護理了1例試管嬰兒剖宮產(chǎn)分娩后發(fā)生羊水栓塞DIC的產(chǎn)婦。現(xiàn)將護理體會報道如下。

1臨床資料

該婦平素月經(jīng)周期規(guī)則，周期30d。結(jié)婚6年未孕。LMP：2011.9.29，經(jīng)凈后用藥月經(jīng)未來潮，于12月9日行試管嬰兒種植，14d后妊娠試驗陽性。患婦懷孕以來，神志清，精神可，胃納佳，睡眠可，二便正常。2012年8.13我院門診就診，查不規(guī)則宮縮，故門診擬\"G1P0孕38+6w，LScA，未臨產(chǎn)；珍貴兒\"收入我科。入院后各項化驗檢查均正常，患者有甲亢病史4年，平素服用丙硫氧嘧啶治療，孕期未停藥，現(xiàn)1/2#qd po治療，甲狀腺功能正常，否認其余急慢性病史。2007年雙側(cè)卵巢囊腫手術(shù)史。于8.15因初產(chǎn)臀位，珍貴兒，8：30在腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中臀位助產(chǎn)娩一女嬰，重3530g，評分10-10分，羊水色清，術(shù)中卡孕栓含服、催產(chǎn)素40U加強宮縮，術(shù)中出血250ml，手術(shù)經(jīng)過順利，血壓平穩(wěn)。于10：30回病房，血壓110/70mmHg，11：00陰道出血150ml，繼續(xù)靜滴催產(chǎn)素，11：30陰道流血200ml，報告醫(yī)生，查體示宮底臍下三指，質(zhì)中，尿墊見大片不凝血，按壓子宮后仍有不凝血流出，保留導尿暢，淡血性，量約200ml，予欣母沛肌注，按摩子宮，仍有陰道出血，卡貝1支靜推，報告上級醫(yī)師，測血壓60/30mmHg，患者煩躁，產(chǎn)后出血，血液不凝。考慮羊水栓塞不能排除，急查血常規(guī)、凝血試驗，輔檢：血常規(guī)：Hb：103g/L，WBC：8.3×109/L，N：84%，PLT：146*1012/L，APTT：59.5s，F(xiàn)IB：1.85g/L，INR：2.07INR。急診肝腎功能無特殊異常，凝血試管法30min不凝。開放二路靜脈，匯報上級醫(yī)生，給予抗休克、擴容、抗過敏、解痙利尿等治療。因陰道繼續(xù)大量出血，伴傷口滲血即刻進手術(shù)室在全麻下行腹式全子宮切除術(shù)。術(shù)中順利切除子宮，因直腸壁與子宮后壁粘連分離面持續(xù)性出血，縫合、壓迫止血均無效，予以3m紗布填塞腹腔以壓迫止血，共出血5855ml。術(shù)后于輸血（少漿，血漿，冷沉淀，纖維蛋白原）抗生素（烏司他丁，泰能，莫西沙星，甲硝唑）保護胃粘膜（洛賽克）護肝，預防胰腺應激反應及補充營養(yǎng)（營養(yǎng)液）等治療。于8.17領(lǐng)血1000ML進DSA室行動脈造影加動脈栓塞后進手術(shù)室在全麻下行急診剖腹探查術(shù)取出腹中填塞的紗布。術(shù)后經(jīng)精心治療及護理，患者生命體征逐漸恢復正常，傷口愈合好，無并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生，于8.28康復出院。

2護理措施

2.1急救護理 迅速識別羊水栓塞是搶救成功的關(guān)鍵，產(chǎn)婦在分娩過程中出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、發(fā)紺應高度重視，這是羊水栓塞的早期癥狀［2］。產(chǎn)婦在手術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)，誤認是室溫低，產(chǎn)婦冷或輸液反應而延誤治療，應注意。靜脈抽血時，血液很快凝固，應高度懷疑。陰道流血不凝固或形成血塊小而松散，產(chǎn)后不易控制的大量陰道流血，傷口滲血，休克血壓，少尿或無尿，都應考慮羊水栓塞.一旦發(fā)現(xiàn)羊水栓塞，應立即搶救，時間就是生命，多科參與也是搶救成功的關(guān)鍵。立即通知搶救人員到位，固定一人指揮，一人記錄，其余的人員分工合作，搶救工作有條不紊地進行。同時給予高流量持續(xù)面罩給氧，流量6～8l/min，準備好各種急救藥品及物品，迅速建立靜脈通路2～3條，建立鎖骨下靜脈置管、中心靜脈壓測定。若呼吸停止，立即氣管插管，上呼吸機輔助呼吸，給予持續(xù)冰枕或冰帽，以保護腦細胞對缺氧的耐受性，抽血行血交叉、血型鑒定、配血，盡早盡快輸入新鮮的全血、血漿及冷沉淀，并遵醫(yī)囑給予解痙藥物。經(jīng)抗過敏，解痙，糾正凝血障礙治療后，仍有大量陰道出血，應立即做好術(shù)前準備，在密切監(jiān)測下行子宮切除。

2.2 病情觀察 置患者于單人病房，專人監(jiān)護，密切觀察生命征及病情變化，給予持續(xù)心電監(jiān)護，每15min記錄一次T，P，R，BP.SPO2，每30min記錄一次中心靜脈壓，若中心靜脈壓低于5cm水柱，提示有效循環(huán)不足，應快速補充血容量，中心靜脈壓高于15～20cm水柱，提示血容量過多或心排出量明顯減少，有發(fā)生肺水腫的危險，應減慢輸液速度，控制入量。觀察出血量及早發(fā)現(xiàn)DIC；注意腹部切口情況、陰道出血量及是否有血凝塊，發(fā)現(xiàn)不凝血及時報告醫(yī)生，留置導尿，注意觀察尿量、尿色、尿質(zhì)的變化，如尿量小于25ml/h，說明循環(huán)不良或腎功能衰竭，應及時報告醫(yī)生；注意患者的皮膚顏色，嘔吐物的質(zhì)、量；大便的色、質(zhì)、量，若皮膚黃染，提示肝功能受損，嘔吐物呈暗紅色或血性，提示胃粘膜受損；若出現(xiàn)血水樣便，提示腸粘膜受損。

2.3預防感染術(shù)后出血患者由于貧血導致機體抵抗力下降，以及多種侵入性操作而容易發(fā)生感染，所以應認真監(jiān)測體溫、惡露、血常規(guī)情況，及時發(fā)現(xiàn)感染征象，遵醫(yī)囑應用抗菌素，更要加強基礎(chǔ)護理，口腔用0．9%NS護理2次/d，會陰用碘伏棉球消毒2次/d，鼻導管、胃腸減壓、尿袋更換1次/d，并保持會陰部清潔干凈及時更換護墊。每2h協(xié)助患者翻身、拍背一次，杜絕褥瘡的發(fā)生，并注意保持環(huán)境清潔，室內(nèi)空氣流通，用消毒劑消毒1次/d。

2.4動脈栓塞介入治療的術(shù)后護理：子宮動脈栓塞介入療法治療產(chǎn)后出血是產(chǎn)后出血治療史上的一次革命［3，4］。首先，只需局部麻醉，且手術(shù)操作時間明顯縮短，這對于爭分奪秒的搶救是至關(guān)重要的。術(shù)后護理包括:①生命體征的觀察：協(xié)助患者上床，注意保暖，詢問有無不適，測量生命體征，術(shù)后每小時測量脈搏、血壓、呼吸1次，4～6h后改為2h/1次，監(jiān)測24h，注意體溫的變化，測體溫4次/d。②患者臥位：術(shù)后取平臥位，穿刺側(cè)肢體平伸制動12h，12h后肢體可左右旋轉(zhuǎn)或取健側(cè)臥位，護士應指導患者翻身，術(shù)后12h可在床上取半臥位，24h后可下床輕微活動。③穿刺部位的觀察與護理：術(shù)后24h內(nèi)應密切觀察穿刺部位有無滲血或皮下血腫形成，在拔出導管后穿刺部位應立即用指壓法壓迫15～20min，解除指壓后，用繃帶加壓包扎或置砂袋壓迫6h，注意沙袋不能移位，為防止遲發(fā)性出血，應向患者說明肢體制動的重要性。④下肢血循環(huán)監(jiān)測：應嚴密觀察術(shù)側(cè)肢體血供情況，注意皮膚溫度、顏色、感覺及足背動脈搏動情況，并與對側(cè)肢體對比，警惕動脈血栓形成或發(fā)生動脈栓塞，術(shù)后24h內(nèi)每2h觀察1次，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并做好記錄。⑤會陰部護理:術(shù)后患者仍有少量陰道出血，應注意觀察陰道出血的量、顏色、性質(zhì)、氣味，勤換衛(wèi)生墊，用1∶15碘伏溶液擦洗外陰，2次/d，保持外陰清潔干燥

2.5親情護理 讓患者感受親情關(guān)懷，通過護患間高頻率的溝通與健康教育，滿足患者全方位，多層次的需求［5］產(chǎn)后出血患者對出血有恐懼心理，在積極搶救的同時，應做好產(chǎn)婦及家屬的安慰解釋工作，態(tài)度要熱情、耐心、細心，講明出血原因，解除患者緊張心理，使其能更好地配合治療。一旦發(fā)生羊水栓塞，醫(yī)護都需冷靜、沉著，搶救工作有條不紊，不應將自身的憂慮與患者的焦慮相互交織。如產(chǎn)婦神志清醒，應鼓勵產(chǎn)婦，使其有信心，相信病情會得到控制。美好的語言能保證患者家屬以良好的心境去面對疾病，接受治療，營造一個關(guān)心患者，尊重患者，以患者利益為中心的人文環(huán)境，通過多種方式提高患者的治療信心，待病情穩(wěn)定后，針對具體情況，指導康復和提供出院指導。

2.6健康指導①保證營養(yǎng)攝入：按術(shù)后胃腸道功能恢復的生理規(guī)律，指導飲食。一般在肛門排氣后（腸蠕動恢復后）可進半流質(zhì)，包括粥、饅頭、面條、餛飩、糕點和量的水果。宜選擇軟、爛、少纖維、易消化的食物。一般在排便后可以進食普通飲食。但要注意均衡飲食營養(yǎng)，可予高熱量、高蛋白質(zhì)、高纖維素的食物。飲食營養(yǎng)要搭配得當、多樣化，不要忌口，并多喝湯水，有利于傷口的愈合及機體的恢復。②保證充足的休息與睡眠，盡量減少家屬及親戚的探望，治療操作集中進行，利于機體的恢復。③指導產(chǎn)婦取合適的臥位，囑改變體位時動作要輕柔，避免牽拉傷口。保持各管路引流通暢，囑勿牽拉，防止導管脫落。④功能鍛煉循序漸進，活動可以從床上-床邊-下床逐步鍛煉，生命體征平穩(wěn)后即可床上翻身活動，這樣可以避免局部皮膚受壓過久并且能促進肛門排氣，亦可在床上做抬腿鍛煉，這樣可以預防下肢靜脈血栓的形成。拔除導尿管后，要家屬攙扶入廁，防止體位性低血壓防止跌倒。患者能耐受的情況下即可開始適當?shù)拇策吇顒印?/p>

3討論

水栓塞是一種少有的并發(fā)癥，雖其發(fā)病率低，但搶救成功率低，死亡率高。不能有麻痹思想和僥幸心理，一定要有足夠的重視。根據(jù)臨床統(tǒng)計，嚴重的羊水栓塞約有1/3在發(fā)病30min內(nèi)猝死于過敏性休克；另1/3于1h內(nèi)死于心肺功能衰竭；其它1/3度過了第二階段，幸存者出現(xiàn)凝血功能障礙及腎功能衰竭。經(jīng)搶救休克，控制出血后仍有可能死于腎功能衰竭，一旦發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)。因此我們認為：①羊水栓塞的護理重在防止其發(fā)生，關(guān)鍵是：以高度的責任心，詳細了解病史，嚴密觀察病情，及早消除誘發(fā)因素。產(chǎn)程中不放過任何一個能預防羊水栓塞發(fā)生的細節(jié)及不盲目使用促進子宮收縮的藥物②熟悉羊水栓塞的臨床表現(xiàn)及早正確地做出診斷，才能采取有效的措施，提高搶救存活率。③做好產(chǎn)前或術(shù)前談話記錄并簽字，使孕婦及家屬了解羊水栓塞是一種少有而兇險的并發(fā)癥，一旦發(fā)生死亡率極高。有利于避免或防止醫(yī)護與家屬之間的矛盾和沖突

4結(jié)論

孕婦待產(chǎn)過程中要積極正確的處理產(chǎn)程，盡量避免羊水栓塞的誘因發(fā)生，積極采取預防措施；對已存在的誘因及好發(fā)因素，應密切觀察產(chǎn)程及產(chǎn)婦的自覺癥狀，及時發(fā)現(xiàn)，及時報告，及時處理。助產(chǎn)士應高度警惕，一旦發(fā)生產(chǎn)婦在產(chǎn)后出現(xiàn)難以控制的大出血，且出血量與休克不成正比，血液不凝，應高度警惕羊水栓塞的發(fā)生，及時報告醫(yī)生，及時采取預防措施，協(xié)助醫(yī)生做好全面救護。發(fā)生羊水栓塞要迅速成立搶救小組，制定救治及護理措施有條不紊，保證搶救器械藥品供應，搶救措施得當。醫(yī)護人員在搶救羊水栓塞患者時，應有高度的責任心，爭分奪秒又忙而不亂，沉著干練，準確及時執(zhí)行醫(yī)囑，密切監(jiān)護病情，施行有效的護理措施，有條不紊的進行。

參考文獻：

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