對肝內膽管結石外科治療的探討

摘要：目的總結外科手術治療肝內膽管結石的臨床經驗。方法分析我院自2007年1月～2012年12月外科治療312例肝內膽管結石患者的臨床資料。結果全組均順利完成手術，無手術患者死亡。術后殘余結石51例，膽漏15例，腸漏2例，腹腔嚴重感染2例，切口感染37例。結論膽管狹窄是結石復發和外科手術治療失敗的主要原因；肝切除術為主的聯合手術是治療肝內膽管結石的有效方法，可降低殘石率和復發率。

關鍵詞：膽管；肝內；膽結石；膽管狹窄；肝切除術；外科手術隨著人們生活水平提高，肝內膽管結石發病率有下降趨勢，但在局部地區發病率仍較高，是威脅人民群眾健康的重要因素。肝內膽管解剖位置的復雜性導致其病情復雜，治療困難，術后殘留及結石復發率較高，晚期可致肝臟功能嚴重受損甚至衰竭。目前肝切除特別是肝段及半肝切除聯合肝門部膽管整形、膽腸吻合術是各種治療措施中最有效的治療方法。本研究就肝內外膽管結石患者治療的效果作回顧性臨床分析，以期對臨床醫生的治療提供依據。

肝內膽管結石是我國常見的膽道疾病，其發生率在我國占膽石癥的15%～30%。由于肝內膽管結石難以取盡，術后結石容易復發，它的治療方法一直是一個難題。選擇正確的手術方法是關系患者遠期療效的關鍵。現就我院2007年1月～2012年12月外科手術治療的312例肝內膽管結石患者的臨床資料進行回顧性分析討論。

1肝內膽管結石病的外科治療原則

肝內膽管結石病的治療仍是肝膽外科需要研究的重要課題之一，該病的治療原則是解除梗阻、祛除病灶和通暢引流。這3方面緊密相連，缺一不可，解除結石和/或狹窄的梗阻是手術治療的關鍵；祛除病灶是手術治療的核心，同時又常是解除梗阻的重要手段；而通暢引流則是防止感染復發和結石再生的措施，但又必須以解除梗阻和祛除病灶為前提。非手術治療只有在完成了上述3個基本要求后才能奏效。

2肝內膽管結石病外科治療的基本術式與選擇

肝葉切除術 此術是1958年黃志強教授首先倡導使用于肝內膽管結石病，以后廣為應用。由于切除病變的肝組織，祛除化膿性病灶，增加了手術的徹底性，有利于提高手術的療效。肝葉切除包括治愈性肝切除和輔助性肝切除。治愈性肝切除的適應癥包括某一肝葉（段）狹窄及結石、肝膽管多發性狹窄、或并發有慢性肝膿腫、或有肝膽管外瘺、或疑有癌變者。輔助性肝切除的目的是以切除肝方葉或肝中葉下段肝組織使肝內膽管得到充分的顯露，增加處理肝門部膽管病變或膽腸吻合的空間。膽腸吻合術 膽腸吻合術的基本術式是膽管空腸Roux-Y吻合，其橋攀應不<50 cm。膽腸吻合術的基本前提是祛除病灶和解除結石或膽管狹窄，否則不應進行膽腸吻合。

膽管引流術 膽管引流術僅適應于某些特殊的病例，如急診患者、或合并有門脈高壓癥的過渡性手術、或不能耐受肝葉切除等復雜手術的高齡患者、或全身情況差的病例。由于需要長期帶管支撐引流，可促使結石進一步形成，療效較差。

原發性膽管結石與膽管炎(普外)，原發性膽管結石是指原發于肝內的外膽管內有結石病，是最常見的膽道系統疾病。結石阻塞膽管引起膽汁淤滯，繼發細菌感染而導致急性膽管炎發生。膽管反復炎癥可造成局部管壁增厚或疤痕性狹窄，而膽管炎癥和狹窄又可以促進結石形成。膽管狹窄近端被動擴張，內壓增高。臨床上患者常出現右上腹絞痛，發冷發熱，黃疸稱之為夏科（ｃｈａｒｃｏｔ）三聯征。感染嚴重可出現休克和精神異常（Ｒｅｙｎｏｌｄｓ五聯征），癥狀反復久之出現膽汁性肝硬化，繼而出現門靜脈高壓癥。根據全國膽石調查，原發性膽管結石有下降趨勢，我國的華南和東南沿海地區原發性膽管結石發病率高，尤其農村地區，該病的發生與膽道蛔蟲、膽道感染及膽道梗阻有關。近幾年對該病的治療取得了一定的進展，包括中西醫結合排石，內窺鏡切開取石等，但直至今天，外科手術仍是該病主要治療手段。

3資料與方法

3.1一般資料 2007年1月～2012年12月我院共外科手術治療312例肝內膽管結石患者，其中男性125例，女性187例。年齡19～73歲，平均52歲。本組病例初次膽道手術219例，再次膽道手術64例，第3次手術21例，第4次手術3例，第5次手術5例。均有膽管炎病史，其中273例有黃疸病史。術前經CT，MRCP，彩超等檢查明確診斷。

3.2方法 本組病例中118例行左肝外葉切除，膽總管T管引流術；47例行左半肝切除，膽總管T管引流術；37例行右肝后葉切除，膽總管T管引流術；21例行右半肝切除，膽總管T管引流術；23例行高位膽管切開膽道鏡取石，膽腸Roux-Y吻合術；12例行左肝外葉切除，右肝后葉切除，膽總管T管引流術；41例行肝門部膽管切開成形，膽道鏡取石，膽腸Roux-Y吻合術；13例行膽腸吻合口切開膽道鏡取石，肝門部膽管成形，T管引流膽腸吻合術(其中7例為膽囊切除術時損傷膽總管行了膽腸Roux-Y吻合術后吻合口狹窄)。

4結果

本組病例均順利完成手術，無1例患者死亡。術后切口感染37例(其中27例為再次或者多次膽道手術)，腹腔嚴重感染2例，膽漏15例，膽道出血3例，腸梗阻伴膽腸吻合盲襻腸漏2例(均為膽腸吻合口切開取石后再次行膽腸吻合術)，胸腔積液5例，以上并發癥除1例腸梗阻伴腸漏患者行腸粘連松解術，余患者均保守治療成功。本組病例術后殘余結石51例(其中13例行膽腸吻合口切開膽道鏡取石，肝門部膽管成形，T管引流膽腸吻合術后均出現殘余結石，12例行高位膽管切開膽道鏡取石，膽腸Roux-Y吻合術和11例行肝門部膽管切開成形，膽道鏡取石，膽腸Roux-Y吻合術出現殘余結石)，其中31例隨訪行了一次或多次纖維膽道鏡取石。

5討論

研究表明，肝內膽管狹窄是肝內膽管結石的主要病理改變，也是導致結石復發的主要因素，是影響肝內膽管結石治療的主要原因[1]。

黃志強[1]綜合全國4197例肝內膽管結石手術治療資料，發現肝內膽管結石平均有24.28%合并肝膽管狹窄。膽管結石常伴反復發作膽管炎，結石與炎癥互為因果，病程越長對肝臟的毀損越嚴重。過去對肝內膽管結石的外科治療主要是針對膽道結石引起的膽道梗阻和膽道感染，而造成梗阻和感染的中心環節是肝門部膽管狹窄。

狹窄是外科治療失敗和結石復發的主要原因。近年來隨著CT、MRI、MRAP、ERCP在膽道外科中的廣泛應用，為我們提供了肝內膽管結石定位的明確影像學資料。膽腸吻合術曾經被認為是解決膽道通暢引流的最佳方法，但是吻合口以上的膽管梗阻不解除，膽腸吻合非但不能發揮其應有的引流作用，甚至還會加重膽道感染及引發嚴重并發癥[2-3]。本組病例術后殘余結石51例中有36例行了膽腸吻合而未行肝切除。85.2%的肝膽管結石合并膽管狹窄采用肝切除時狹窄完全解除為81.8%，表明肝切除是解決膽管狹窄的有效方法。

本組病例有235例行了肝切除，其中殘余結石僅有15例。從肝內膽管結石外科治療患者的遠期療效觀察可以看出，肝切除術既能解決一葉或段的肝內結石，又能去除膽管狹窄及其相應病變的肝葉，因此能取得明顯的治療效果。

6結論

肝內膽管結石的外科治療原則是盡可能取盡結石，清除病灶，糾正膽管病變，建立通暢的膽汁引流。狹窄是外科治療失敗和結石復發的主要原因。肝切除是解決膽管狹窄的有效方法，降低了殘余結石率和再手術率。

參考文獻：

[1]黃志強.應重視肝內膽管結石的診斷和治療研究[J].中國實用科雜志，1998，09.

[2]劉永雄.期待肝膽管結石癥外科治療的心突破[J].中華肝膽外科雜志，2000.06

[3]楊木清.肝內膽管結石外科治療方法的臨床研究[D].浙江大學，2007，03.編輯/肖慧