小腿中下段嚴重創傷的保肢手術救治

摘要：目的總結與探討小腿中下段嚴重創傷的保肢手術方法與臨床療效及經驗。方法自2007年3月~2012年5月以來，對9例小腿中下段嚴重創傷患者，急診手術行傷口清創，骨折復位內固定，游離移植對側小腿內側皮瓣閉合創面，利用皮瓣血管蒂橋接離斷脛后動脈及伴行靜脈重建血管恢復肢體血運。結果9例移植皮瓣全部成活，嚴重創傷肢體保肢均獲成功，患者保留了一個即能行走負重又有感覺功能的肢體，未出現肢體創傷性軟組織缺損及難治性感染等并發癥。結論I期傷口清創，骨折復位內固定，應用顯微外科技術采用對側小腿內側皮瓣游離移植閉合創面、皮瓣血管蒂橋接離斷血管重建肢體血運的手術方法，對小腿中下段嚴重創傷的保肢手術救治臨床效果肯定，簡化了手術及縮短療程，挽救肢體的同時并最大限度恢復肢體功能。

關鍵詞：小腿；外科皮瓣；保肢；創傷；顯微外科隨著社會經濟的發展，交通事故、工業外傷等高速度、高能量損傷因素致肢體嚴重創傷的病例越來越多。肢體嚴重創傷保肢治療后遺留的廣泛軟組織缺損和嚴重的肢體感染是導致肢體延期截肢的常見原因[1]。所以對肢體嚴重創傷保肢治療仍是臨床難題。自2007年3月~2012年5月，我院應用I期傷口清創，骨折復位內固定，采用對側小腿內側皮瓣游離移植閉合創面、皮瓣血管蒂橋接離斷血管重建肢體血運的手術方法，對9例小腿中下段嚴重創傷患者實行保肢手術救治，取得了滿意效果。

1資料與方法

1.1一般資料本組9例患者中，男8例，女1例，年齡16~53歲，均為單側。損傷原因均為局部直接暴力引起，時間1h~37h。傷后表現為小腿中下段伴有嚴重軟組織損傷的開放性、粉碎性脛腓骨骨折，脛前、后動脈離斷有缺損，足部有明顯血運障礙，即脛腓骨的GustiloIIIC型損傷。

1.2方法

1.2.1積極術前準備，急診手術治療 手術探查可見脛前動脈及脛后動脈均離斷，長段血管損傷、栓塞(見圖1a)；肌腱、神經不同程度損傷；脛腓骨中、下段粉碎性骨折，肢體遠端血運障礙。術中予傷口創面徹底清創，采用I期骨折復位內固定，修復相應損傷肌腱、神經；依據清創后傷口創面缺損情況及離斷血管缺損情況，游離移植對側小腿內側皮瓣覆蓋閉合創面（見圖1b），利用皮瓣軸心血管蒂橋接離斷缺損肢體主干血管脛后動脈及伴行靜脈重建血管恢復肢體血供(見圖1c)。部分病例傷口創面較大，由于對側小腿內側皮瓣切取有限未能完全覆蓋創面，我們同時采用逆行腓腸神經營養血管皮瓣轉移覆蓋小腿中下段前外側創面，并用皮瓣內小隱靜脈橋接離斷缺損脛前動脈進一步重建肢體主干血管恢復肢體血供。

1.2.2術后皮瓣下傷口內安放負壓引流管引流，短腿石膏托功能位固定制動，按血管吻合術后常規處理；密切觀察肢體、皮瓣血運及傷口恢復情況，一旦出現皮瓣下積液、傷口裂開滲出，及時拆除部分縫合線、安放VSD通暢沖洗引流處理，感染控制、傷口情況改善后行傷口II期縫合。

2結果

本組9例移植皮瓣全部成活，嚴重創傷肢體保肢均獲成功(見圖1d)。8例患者術后出現皮瓣下積液、部分傷口裂開有滲出，經及時拆除部分縫合線、VSD通暢沖洗引流、傷口換藥等處理，感染控制、傷口情況改善后經II期縫合，全部傷口均得到良好愈合。后期復查患者骨折均愈合，部分病例有踝關節不同程度僵硬、活動受限，未出現肢體創傷性軟組織缺損及嚴重的復雜難治性肢體感染等并發癥。全部病例治療效果均達到了醫患雙方為保留一個即能行走負重又有感覺功能的肢體而共同追求的目標。

3典型病例

患者鄧某，男，44歲。2011年11月18日伐木時樹木倒下砸傷致左小腿下段嚴重創傷。在當地醫院行傷口清創縫合、骨折夾板固定，因發現左足部皮溫低、紅白反應不明顯，考慮血管損傷，術后30多小時由外省轉入我院。檢查見左小腿下段內外側傷口存在、已縫合，傷口周圍皮膚挫傷嚴重、張力較高、顏色變白，有淡黃色液體滲出并聞及臭味，左足部血運障礙存在。X線片表現為左脛腓骨下段粉碎性骨折。手術探查可見脛前動脈及脛后動脈均離斷，脛前、后動脈長段血管損傷、栓塞，脛前肌腱及脛前神經離斷，脛腓骨下段粉碎性骨折并有骨缺損，傷口附近皮膚壞死。手術徹底擴創，清除壞死失活組織。擴創后I期予骨折復位內固定及取髂骨植骨；修復損傷離斷肌腱、神經；游離移植對側小腿內側皮瓣覆蓋創面，利用皮瓣血管蒂橋接離斷脛后動脈及伴行靜脈；由于擴創后傷口創面較大、小腿下段前外側創面存在，對側小腿內側皮瓣未能完全閉合創面，我們同時采用逆行腓腸神經營養血管皮瓣轉移覆蓋小腿中下段前外側創面，并用小隱靜脈橋接離斷脛前動脈。術后二塊移植皮瓣完全成活，但皮瓣下出現積液、部分傷口裂開有滲出，經拆除部分縫合線、VSD通暢沖洗引流、傷口換藥處理，傷口經II期縫合后愈合，左小腿嚴重創傷保肢手術救治成功。

6個月后復查，患者皮瓣修復良好，骨折已愈合，患者左踝關節出現不同程度僵硬、活動受限，左小腿未出現慢性難治性骨髓炎等并發癥，患者對左下肢行走負重功能及感覺功能恢復滿意。

4討論

4.1肢體嚴重復雜性創傷分期救治后常出現創傷性軟組織缺損，傳統換藥等待肉芽組織生長后植皮，對骨關節及肌腱血管開放、內固定材料外露、創腔感染等復雜性難治性軟組織缺損幾乎不能奏效，深部感染久治不愈，導致肌腱壞死、血管栓塞及慢性骨髓炎，內固定失效，骨不連、骨缺損等并發癥發生。患者經多次手術而不能治愈，常使患者放棄治療或臨床上行延期截肢處理。隨著顯微外科技術的發展，皮瓣移植在急診中應用越來越廣泛，并取得了良好的效果[2]。傷口創面利用皮瓣I期閉合，傷口得到徹底清創，避免了術后骨骼、血管、神經、肌腱等組織及內固定材料裸露，有利于控制術后感染減少相關并發癥發生 ，為I期骨折復位內固定及肌腱 、神經修復創造了條件，既避免傳統發法的不足，又可使患者早期功能康復[3]。

4.2移植對側小腿內側皮瓣覆蓋傷口創面，離斷缺損的主干血管脛后動脈及伴行靜脈利用皮瓣軸心血管蒂均得到橋接，橋接血管全長管徑與受傷部位血管相匹配，血管蒂上、下段有足夠的長度夠移植用。這樣既重建肢體遠段血液循環，又解決了創面覆蓋。同時肢體遠段動脈血供得到重建的同時靜脈回流也得到了重建，有利于術后肢體成活、肢體腫脹減輕、感染控制及保留患肢功能[4]，并簡化了手術。

4.3骨折I期得到滿意復位、可靠固定，為修復血管、肌腱及神經等組織及皮瓣移植創造了一個穩定的組織環境，有利于術后感染控制、骨折愈合及機體組織康復，明顯縮短了治療周期及康復時間、減少并發癥，保肢手術救治成功的同時最大限度恢復肢體功能。

4.4VSD是外科引流技術和創面修復技術的革新。該技術療效顯著可靠、安全、應用簡便，是治療各種創面簡單而有效的方法[5]。術后密切觀察肢體、皮瓣血運及傷口恢復情況，一旦出現皮瓣下積液、傷口裂開滲出，及時拆除部分縫合線、安放VSD通暢沖洗引流處理，我們認為是保肢過程中預防和治療術后繼發感染、減少相關并發癥重要而又關鍵的措施。

參考文獻：

[1]Huh J，Stinner DJ，Burns TC，et al. Infectious complications and soft tissue injury contribute to late amputation after severe lower extremity trauma[J].J Trauma，2011，71( Suppl 1):47-51.

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[4]章偉文，王欣，潘佳棟.嚴重下肢創傷的保肢策略[J].中華顯微外科雜志，2012， 35 : 177.

[5]林陽，陳安民，李鋒.負壓封閉引流技術在四肢皮膚軟組織缺損中的應用[J].生物骨科材料與臨床研究，2007 ，4： 12-14.

編輯/王海靜