顱腦損傷并發外傷性腦梗死臨床分析

摘要：目的分析顱腦外傷并發外傷性腦梗死的原因和診治要點。方法對本院發生的10例外傷性腦梗死病例資料進行回顧性分析。結果本組入院急診手術6例，觀察后病情加重或復查CT發現血腫或腦梗死行手術4例。術后意識無好轉3例，意識好轉后再加重3例。患者在12 h~3 d內復查CT，發現腦梗死，其中大面積腦梗死（梗死范圍≥5 cm）2例，多個腦葉腦梗死3例，局限性腦梗死5例。經綜合治療，術后1 w內死亡1例，1 w以上持續昏迷，放棄治療4例。隨訪3個月，按GOS評分判斷預后，恢復良好3例，輕殘1例，重殘1例。結論顱腦損傷并發腦梗死預后差，發病機理為多因素作用的結果。外傷性腦梗死應以預防為主，早發現、早治療，可改善患者的預后，提高患者生活質量。

關鍵詞：顱腦外傷；腦梗死；手術；并發癥外傷性腦梗死（Traumatic Cerebral Infarction，TCI）是指顱腦損傷引起的局部腦組織血液供應障礙，導致腦組織缺血損害而出現的神經功能障礙。是顱腦損傷后的并發癥之一，一旦發生，患者致殘率和病死率都很高。我院2011年7月~2012年12月收治顱腦損傷患者162例，手術治療29例，其中有10例并發腦梗死。現對這10例患者進行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料本組男8例，女2例，年齡36~76歲，平均54歲；車禍傷3例，高處墜落傷3例，跌傷3例，自發出血1例。急性硬膜下血腫3例，腦挫裂傷并腦內血腫6例，機化型慢性硬膜下血腫1例。合并胸腔、四肢損傷伴休克2例。傷后30 min~12 h就診，首次CT未發現腦梗死。GCS評分4~8分6例，9~14分4例。入院時發生腦疝5例，單側瞳孔散大3例，雙側瞳孔散大2例，住院觀察過程中出現瞳孔散大1例。

1.2 臨床表現本組入院急診手術6例，觀察后病情加重或復查CT發現血腫或腦梗死行手術4例。術后意識無好轉3例，意識好轉后再加重3例。1例術后2 d死亡，超過1 w仍昏迷4例，其余患者均不同程度伴有頭痛、偏癱、失語、精神癥狀。住院24 h內出現偏癱2例，48 h內出現偏癱1例，1 w內出現癲癇3例。患者在12 h~3 d內復查CT，發現腦梗死，其中大面積腦梗死（梗死范圍≥5 cm）2例，多個腦葉腦梗死3例，局限性腦梗死5例。

1.3方法 ①對于入院時腦挫傷重，硬膜下血腫、腦內血腫大，有手術指針者，尤其是發生腦疝者，急診手術，常常采用標準外傷大骨瓣減壓術。②對于觀察過程中血腫增大，或水腫加重，或腦梗死，造成腦疝者亦需手術治療。③確診合并腦梗死的患者給予丹參、長春西丁等改善腦損傷部位血液循環；給予尼莫地平、法舒地爾等擴張腦血管；給予神經節苷酯等營養腦神經。④其他治療，如吸氧、脫水、保持呼吸道通暢、預防并發癥。

2結果

本組術后1 w內死亡1例，1 w以上持續昏迷，放棄治療4例。隨訪3個月，按GOS評分判斷預后，恢復良好3例，輕殘1例，重殘1例。

3討論

顱腦損傷并發腦梗死預后差，其發病率約為0.05%~1.6%[1]，有學者報道外傷后大面積腦梗死的病死率可高達67%[2]。目前外傷性腦梗死發病機理多數人認為是多因素作用的結果，主要包括：①腦血管損傷：腦外傷時，腦組織在顱腔內的移位，與顱底的摩擦，及外力所致顱骨、顱底骨折，可直接損傷血管；或因頭頸部的過度前伸、旋轉，導致腦內大血管、頸內動脈、椎動脈發生牽拉、扭曲，血管內膜受損，使血管狹窄、血栓形成；腦外傷后顱內血腫、腦水腫、腦疝可導致血管發生牽拉、扭曲、血液回流受阻。②腦血管痙攣：腦外傷后腦血管當即發生痙攣[3]，尤其是側裂區腦挫裂傷容易在傷后短時間內出現側裂區血管痙攣；受傷后的高凝狀態，損傷及顱內壓的增高，蛛網膜下腔出血，使血中兒茶酚胺、內皮素-1、5-羥色胺、前列腺素水平增高，自由基的產生，導致微血管過度收縮、痙攣，出現微循環障礙。③醫源性因素[4-5]：開顱手術時的操作和刺激，可引起腦血管損傷或痙攣；術中骨窗小，減壓不充分，腦組織腫脹，腦組織疝出，嵌頓于骨窗沿，可造成循環障礙[6]；脫水劑的使用以及限制液體造成血液粘滯度增高也可加重腦血管閉塞，致腦梗死。④再灌注損傷：在解除壓迫后再灌注引起的炎癥反應，自由基的大量釋放，興奮性氨基酸NMDA和AMPA的釋放，核酸內切酶和血小板活化因子的激活都進一步引起和加重了術后腦梗死的發生[7]。外傷性腦梗死應以預防為主，其發生后早發現、早治療，可改善患者的預后，提高患者生活質量。

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編輯/肖慧