38例腦卒中后遺癥患者行髖部骨折手術麻醉處理體會

摘要：目的 探討腦卒中后遺癥患者髖部手術骨折時麻醉管理，為制定個體化精細化的圍手術治療方案做指導。方法 擇期行髖部手術治療的腦卒中后遺癥患者38例，術前給與適當優化治療，酌情選擇椎管內或者全麻，術中嚴密監測，記錄生命體征，觀察圍手術期神經系統并發癥的發生。結果 絕大多數患者安全渡過圍手術期，5例患者出現中樞神經系統并發癥，1例術后72h出現新發腦梗塞。結論 高齡腦卒中后遺癥患者麻醉風險較高，詳盡的術前評估，完善的術前準備，有助于保證患者圍手術期安全。

關鍵詞：腦卒中后遺癥；老年患者；麻醉

中圖分類號：R614 文獻標識碼：A

腦卒中后遺癥患者因骨質疏松、運動不協調、合并認知和定向障礙等原因[1]，極易發生髖部骨折。手術是骨科學界公認積極治療髖部骨折的有效方法，有助于提高患者自理能力和生存質量[2]。然而，此類患者腦血管調節能力下降，對循環波動耐受差，較小的血壓波動即可造成放大效應，增加再次卒中的風險，給麻醉管理帶來挑戰。本文回顧性分析2012年11月~2013年12月此類手術患者38例，現將資料匯報如下。

1資料與方法

1．1一般資料2012年 11月~ 2013年 12月于我院行髖部手術麻醉患者38例，既往均有腦卒中病史。其中男性21例，女性17例，平均年齡（73.25±10.32）歲。所有患者均有高血壓病、冠心病或者糖尿病病史，部分患者有兩種或者兩種以上合并癥。15例患者罹患過一次腦卒中，23例患者有2次或以上腦卒中病史。最近一次發病時間3個月以內2例，3~6個月9例，6個月以上者27例。所有患者均遺留不同程度偏癱、球麻痹或智能障礙，部分患者合并兩種或以上后遺癥。手術方式包括股骨頸空心釘內固定、髖關節置換、動力髖等。

1．2術前準備常規行血生化、心電圖、心臟彩超，臥床時間超過48h時查血D-D二聚體，大于參考值上限者于手術前1d下午行雙下肢深靜脈彩超；術前訪視時進行細致的體格檢查，記錄有價值的陽性神經系統體征；重視患者既往輔助檢查資料，尤其是頭部CT、MRI以及DSA等影像學檢查結果。在爭取手術時期的同時盡量給與優化治療，使各主要臟器功能處于最佳狀態。

1．3麻醉方式選擇盡量使用連續硬膜外阻滯，腰2-3間隙穿刺置管，先給2 %利多卡因3ml作為試驗劑量，酌情追加 2%利多卡因或0.45%羅哌卡因以滿足手術鎮痛和肌松，控制麻醉平面不超過T10；對于存在椎管內麻醉禁忌癥的患者選擇全麻。常規行環甲膜穿刺，誘導以依托咪酯為主，劑量0.2~0.4mg/kg，咪唑安定 0.02～0.04mg/kg，芬太尼 2～4μg/kg和羅庫溴胺0.3~0.6mg/kg靜脈注射，必要時給予丙泊酚0.5～1mg/kg。全麻維持泵注得普利麻，間斷靜注舒芬太尼以及維庫溴銨。術畢不行拮抗，待患者患者自然蘇醒。

1．4術中管理常規備雙通道液路，監測血壓、心率、ECG和 SpO2，全麻患者同時監測 VT、f 和氣道壓以及PETCO2。ASAⅢ級及以上患者行有創動脈壓以及CVP監測。常用藥物如麻黃堿、多巴胺以及去氧腎上腺素等提前稀釋備用；在椎管內麻醉起效后、全麻誘導期、擴髓時以及骨水泥植入時等關鍵時期嚴密監測循環功能，出現血壓下降趨勢時除加快輸液輸血外，酌情使用血管活性藥，維持血壓波動不超過基礎值20%。

1．5術后管理所有患者術后給予鼻導管吸氧，行循環和呼吸監測。常規術后患者靜脈自控鎮痛(PICA) ，配方舒芬太尼100μg用生理鹽水稀釋至 100ml，程序：背景劑量 1.5～2.5μg/h，PCA 2～2.5μg，鎖定時間30min。術后24h內隨訪，再次行詳細體格檢查，對于新出現或原有神經系統癥狀加重的患者予以追蹤，必要時行影像學檢查。

2結果

所有患者平均手術時間（75.4±11.8）min，出血量（632.3±89.7）ml，輸液量（1953.7±147.8）ml，輸血量（427.8±35.7）ml。29例患者需要使用血管活性藥。38例患者中，32例安全渡過圍手術期，5例患者術后出現躁動、譫妄、術后認知功能障礙等中樞神經系統并發癥，1例患者術后72h時出現新發腦梗塞。

出現新發腦梗塞的患者，男，72歲，既往曾有高血壓病、糖尿病，6個月前有腦出血病史，經治療后遺留左側肢體偏癱。此次摔傷前曾有短暫黑蒙史。圍手術期血壓血糖控制尚可，彩超提示雙側頸總動脈斑塊形成，左側狹窄50%，右側狹窄75%。椎管內麻醉下行左側股骨頭置換，術后24h 隨訪未見麻醉并發癥。術后72h時出現失語，右側肢體麻木，肌力下降，上肢1級，下肢0級，CT提示左側顳頂葉腦梗塞。由于患者近期有外傷以及手術史，不宜行靜脈溶栓，僅予以保守治療，2w后轉入神經內科行血管內支架術。

3討論

隨著人口老齡化和人均壽命的延長，髖部骨折的治療模式已經從以\"骨折\" 為中心轉移到以\"高齡患者\"為中心，如何保證高齡患者手術安全既挑戰著麻醉醫生的智慧，也考驗著我國當前麻醉技術水平[3]。在這些高齡患者中，很多有既往腦卒中病史。腦卒中后多長時間內接受麻醉是安全的，現在仍無定論。通常在卒中兩周內局部血流和代謝異常，此外二氧化碳反應的改變和腦血管屏障的修復需要超過4w的時間，所以臨床醫生大部分傾向于選擇發生卒中后6~26w再接受麻醉[4]。但老年骨折患者長期臥床易引起肺炎、深靜脈血栓形成、褥瘡、尿路感染等并發癥，因此需要給與適當優化后盡快行手術治療[5]。

對于腦卒中后遺癥患者而言，麻醉管理的重點在于維持正常的腦組織血流灌注。此類患者大動脈彈性減退，腦血管調節能力差，血壓過高或者過低都可能導致腦血管不良事件的發生，因此圍手術期要求血壓平穩[6]。一般而言術中MAP下降大于30%基礎值增加圍手術期腦卒中風險，對于既往有腦卒中病史的高危患者，MAP降低較基礎血壓降低應小于20%[7]。所以當患者出現血壓下降趨勢時即行擴容、升壓等干預，在不增加心臟負擔的前提下盡可能維持充足的腦組織灌注，避免腦缺血的發生。另一方面，無論是椎管內用藥還是靜脈用藥均應采用\"滴定\"的方法，從小劑量開始緩慢增加，爭取以最低有效劑量達到治療效果，盡量減少藥物對循環功能的影響。

腦卒中后遺癥患者是圍手術期中樞神經系統并發癥的高危人群。圍手術期中樞神經系統并發癥包括躁動、譫妄、術后認知功能障礙、短暫性腦缺血發作以及腦卒中等一系列癥狀及疾病，輕則使患者住院時間延長，醫療花費增加；重則導致患者術后癱瘓、甚至死亡。有研究指出當患者存在既往腦卒中病史時，再發腦卒中后的死亡率高達87%[8]。一旦發生嚴重的并發癥，會使家屬對手術結果不能理解、不能接受和引發醫患糾紛。本組患者有5例出現躁動、譫妄或術后認知功能障礙，所幸程度較輕，經治療后很快好轉；出現新發腦梗塞的患者待骨折穩定后轉入神經內科行后續治療。

總的來說，對于既往有腦卒中病史的患者，在行髖部手術麻醉管理時，應進行更為完善的術前準備，重點在于維持術中正常的腦血流灌注，術后應嚴密觀察，出現神經系統并發癥時積極處理。對于腦血管嚴重狹窄的患者，必要時應予以解除狹窄后再行手術更為安全。

參考文獻：

[1]安立琨，石維強，楊立輝，等. 腦梗死后髖部骨折臨床特點以及治療方法探討[J]. 中國臨床醫生雜志，2008，36（4）：46-48.

[2]徐桂茹，王輝，孫曉華，等. 老年腦卒中患者髖關節置換手術的麻醉方略以及安全性評價[J]. 中華老年醫學雜志，2012，31（9）：802-804.

[3]張蘭.高齡髖部骨折麻醉風險評估[J].中華醫學會第21次全國麻醉學術年會，天津，2013：97.

[4]G. Edward M， Maged SM， Michael JM. 摩根臨床麻醉學[M].岳云，吳新民，羅愛倫，譯. 北京：人民衛生出版社，2009：548.

[5]李建華，李春紅，黃波，等. 人工關節置換治療腦血管病后遺癥患者患側股骨頸骨折[J].中國醫藥指南，2012，10（3）：173-174.

[6]姜馨，呂卓人. 老年高血壓的治療進展[J].中國老年學雜志，2005，25：1429-1431.

[7]王東信. 圍手術期腦卒中危險因素的識別與預防. 中華醫學會第21次全國麻醉學術年會，天津，2013：273.

[8]Bateman BT， Schumacher HC， Wang S， et al.Perioperative acute ischemic stroke in noncardiac and nonvascular surgery: incidence， risk factors， and outcomes[J].Anesthesiology， 2009 ，110(2): 231-238.

編輯/哈濤