膝關節前\\后側入路治療脛骨平臺粉碎性骨折臨床觀察

摘要：目的對膝關節前、后側入路治療脛骨平臺粉碎性骨折的效果進行臨床觀察。方法 隨機選取我院自2012年10月~2013年11月以來脛骨平臺粉碎性骨折的患者15例進行膝關節前、后側入路治療。結果對15例患者都進行術后跟訪，跟訪時間15~20（14.9±3）個月。按照Hohl評分標準[1]進行患者膝關節功能評定：優11例，良4例。復查結果良好，關節面未見明顯塌陷及內外翻情況。結論選用膝關節前、后側入路治療脛骨平臺粉碎性骨折是現代臨床比較好的選擇，康復效果良好。這種治療方法能充分的暴露脛骨平臺前、后關節間隙，為手術提供了更廣闊的操作空間，對手術臨近位置的損傷能夠降到最低，有利于骨折的復位內固定。

關鍵詞：脛骨平臺；前、后側入路；骨折

脛骨平臺粉碎性骨折作為一種常見損傷備受臨床重視。隨著現代醫學的發展，人們已經意識到傳統手術治療并不能很好的暴露骨折端，給手術操作空間造成局限性，進而影響復位以及固定的效果。如果骨折未能達到解剖復位，下脛腓聯合不穩定，可導致創傷性踝關節炎，傷踝僵硬疼痛、行走困難[1]。基于這種情況，外國學者設計了脛骨平臺的前、后側入路，進行切開復位內固定[2]。本文隨機選取我院自2012年10月~2013年11月以來脛骨平臺粉碎性骨折的患者15例進行膝關節前、后側入路治療。通過對本組實驗患者的臨床觀察，評定其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者共15例，其中男10例，女5例；年齡24~68歲；受傷原因：車禍8例，摔傷5例，暴力損傷2例；骨折類型：脛骨平臺粉碎性骨折，均為閉合性骨折。手術時間：傷后2~10d，平均6d。術前對患者各項生理指標進行檢測，比較無明顯差異（P>0.05），無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 前外側入路 患者手術呈仰臥位，縱形切扣自腓骨小頭和脛骨結節中點關節而上3cm，再將膝前外側肌群的起點剝離，自腓骨結節水平弧形拐向前外側，距腓骨嵴2cm，全長約10cm，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，切開過程中注意避免損傷脛前動、靜脈、腓總神經，對于脛骨平臺雙髁、前交叉韌帶及半月板損傷情況及時進行探查。保證手術安全進行[3]。

1.2.2 后內側入路 患者手術呈側臥位，自膝關節而上8cm后內弧形向關節內側移形，然后縱行到小腿上部后內側停止，全長約15cm，與前外側入路皮橋層保持8cm，同前側入路依次將皮膚、皮下組織、深筋膜切開，注意保護各大動、靜脈及重要神經。在鵝足后方切開關節囊，顯露并保護脛側副韌帶，剝離部分附麗肌肉時應沿脛骨后內緣進行，對內側平臺、后內髁。內側半月板損傷情況進行及時探查。

1.2.3 后外側入路 患者呈側臥位區別于后內側入路。自膝關節而上8cm后，沿股二頭肌內緣縱行向下至脛骨小頭處拐向后側。然后縱行達小腿上1/3外側，全長約15cm，依次將皮膚、皮下組織、深筋膜切開，在腓骨小頭后解剖出非總神經，注意保護周圍各大動靜脈以及各大神經。

1.3 療效評定標準 參照Rasmussen所制定的膝關節功能評分對本組患者的臨床療效進行評定，患者治療效果總分為30分，共包括疼痛、膝關節伸縮、行走能力、關節活動能力以及關節穩定性等5個方面，≥27分為優、20~26分為良、10~19分為可、<9分為差。將本組15例患者治療前后的膝關節功能進行評分和對比。

1.4 統計學處理運用SPSS13.0數據處理系統對所有研究進行精確分析，在結合了t檢驗與χ2檢驗等檢驗方式的基礎上以P<0.05具有統計學意義。

2 結果

在對本組患者術后15~20（14.9±3）個月的隨訪中發現，所有患者愈后良好，且無神經血管損傷、深部感染和斷裂、內固定松動等并發癥發生；患者臨床治療的總優良率為88%；患者術前、術后膝關節功能對比具有顯著性差異（P<0.05）。見表1所述：

表1 本組患者治療前后膝關節功能評分

手術類型手術前手術后P

前側入路18.2±1.427.5±1.5<0.05

后側入路18.5±1.528.6±1.6<0.05

表2 前、后側入路對患者手術創傷面的對比

手術類型 膝關節以上 縱行切口全長

前側入路3cm距腓骨嵴2cm約10cm

后內側入路8cm小腿上部后內側約15cm

后外側入路8cm 達小腿上1/3外側 約15cm

3 討論

脛骨平臺粉碎性骨折是一種常見性的骨骼損傷，在收到外界擠壓或撞擊時都容易造成脛骨平臺粉碎性骨折或塌陷，產生不同程度的損傷和畸形。治療原則是解剖復位、堅強內固定和早期功能鍛煉[4]。膝關節后側入路的治療方法能夠充分的暴露脛骨平臺前、后關節間隙，提供了更廣闊的操作空間，有利于骨折的復位內固定，同時手術過程中可以清楚的看清骨骼的類型，碎片的位置及數量，也能清楚的看清有無骨折塌陷，針對性的進行手術，將損傷降到最低。手術中避免了一些重要的解剖結構，相對于傳統的前側入路需要剝離的范圍更小。同時也縮小了患者的創傷面，在傷口愈合方面得到進一步改善。在內固定的選擇上，多選用拉力螺釘固定和支持鋼板固定[5]。對骨折塊比較完整的骨折，采用單純空心拉力螺釘固定，以減少手術中過度的暴露，損傷經前動、靜脈。相關報道[5]，脛骨平臺塌陷骨折復位固定后，再次塌陷不可避免，只是程度不同而已。對于粉碎性比較嚴重的骨折，必須選擇橈骨遠端設計的鎖定鋼板，才能提供足夠的支撐作用。這樣才能更好的進行復位內固定，有利于患者的康復。脛骨平臺粉碎性骨折在現代臨床手術中沒有特定手術方式，對手術類型的選擇并不單一，本文通過對膝關節前、后側入路治療脛骨平臺粉碎性骨折的臨床觀察發現，患者各方面恢復情況良好，是一種不錯的選擇。經過對前側入路和后側入路的對比發現，前側入路對患者手術創傷面要少于后側入路，而后側入路能更充分的暴露脛骨平臺前、后關節間隙，為手術提供了更廣闊的操作空間?；颊咝g后康復情況無顯著差異，無統計學意義（P>0.05)。所以，在進行脛骨平臺粉碎性骨折的臨床手術時，應根據患者損傷的具體情況選擇最適應的手術方式，以提高手術效率，使患者康復達到最好狀態。

參考文獻：

[1] 姜保國，傅中國，張殿英，等.手術治療踝關節骨折的臨床研究［J］.中華創傷雜志，2012，19（7）：398-400.

[2] 楊德福脹功林，章鳴，等.混合式支架聯合有限內固定治療高能量脛骨平臺骨折[J〕.中國骨傷， 200922(3):2-9-220.

[3]Barei DP，Nork SE，Mill WJ，er al.Functional outcomes of severe bicondylar tibial plateau ftactures treated with dual incisions and medial and lateral plates[J].J Bone Joint SURG Am，2006，88:1713-1721.

[4] 周恩昌，唐萍，劉士明，等.經膝關節后外側和(或)后內側切口治療脛骨平臺后髁骨折[J]. 臨床骨科雜志，2009，1:48-50.

[5] 王凱，車彪，鄒凱等. 脛骨平臺骨折手術療效影響因素的探討［J］. 中國矯形外科雜志，2011，2:98-100.編輯/康潔