喉癌患者圍手術期的護理干預

喉癌是喉部最常見的惡性腫瘤。發病率呈逐年上升的趨勢，占全身惡性腫瘤的5.7%～7.6%，占耳鼻喉惡性腫瘤的7.9%～30%，發病率男性高于女性，城市高于農村，空氣污染重的城市高于污染輕的城市[1]。

喉癌治療方法主要是手術治療和放療，手術治療尤為重要，根據腫瘤的位置及侵犯程度可選擇全喉切除和部分切除及頸部淋巴結清掃術，由于手術切除范圍廣，創傷大，對喉的生理功能可能產生暫時性或永久性的功能損傷。術后容易發生多種并發癥，給患者造成身心極大的壓力。因此做好患者圍手術期的護理，減少術后各種并發癥的發生，起著重要的作用：本組臨床資料中，各類型喉癌切除的患者共30例，男性25例，女性5例。年齡在35～83歲，全喉切除2例，部分喉切除26例，行皮瓣轉移患者2例。

1 術前護理干預

1.1心理護理入院后主動關心患者，為患者創造一個溫馨舒適的環境。評估患者的心理狀態和心理需求。根據責任制整體護理要求，安排一位年資高、工作能力強的管床護士，盡可能滿足患者的合理要求。向患者和家屬介紹手術的新進展及手術成功的病例，使患者樹立戰勝疾病的信心。

1.2 術前準備

1.2.1協助患者完成術前相關檢查，如配合醫生完成喉鏡檢查、生化全套、心電圖、胸片、肺功能等，評估患者有無慢性基礎病，如高血壓、糖尿病等。

1.2.2 入院后注意口腔衛生，保持口腔清潔，禁食辛辣等刺激性食物，給予高蛋白、易消化飲食，提高患者手術的耐受力。

1.2.3告知患者大致的手術時間及準備要求。

1.2.4有喉梗阻的患者，床旁備氣管切開包，負壓裝置等物品。

1.2.5有計劃皮瓣轉移的患者，需刮凈供皮區的汗毛，告知備皮的目的及重要性，取得患者的配合，術前1d晚沐浴更換開衫的全棉內衣。

1.2.6告知患者手術后不能用語言交流，暫時性或永久性失聲，應準備好寫字板，以備術后交流。對一些不識字的患者，教會患者用肢體語言與家屬和醫務人員溝通。

1.2.7術晨常規準備：如術中用藥的準備、抗生素皮試、取下飾品及假牙、安置胃管、建立靜脈通道、戴好手腕標識、與手術室的護士進行患者與藥物核對后，送患者入手術室，用關心和溫和的語言邊介紹邊講解進入手術后的狀況，讓患者消除進入手術室的恐懼感。

1.2.8全麻床位準備，如床檔保護、床旁備心電監護、氣管切開護理盤、留置導尿引流袋、中心吸引、吸氧裝置檢查保證完好狀態。

2 術后護理干預

2.1了解手術范圍、術中情況和引流情況，給予吸氧和心電監護，嚴密觀察生命體征，建立手術患者護理記錄單，每小時監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度情況。詳細記錄患者術后各種數據，并做好交接班。

2.2 嚴密觀察傷口滲液、滲血情況，有活動性出血應及時通知醫生更換敷料。

2.3觀察頸部有無皮下氣腫，切口周圍有無瘀血及紫斑等。

2.4術后24～48h之內評估患者的疼痛情況，必要時遵醫囑給予止痛。

2.5放置引流管的患者注意保持負壓引流管通暢，妥善固定，觀察并記錄引流量、顏色及引流總量少于3ml可拔除引流管。

2.6術后胃管及飲食的護理手術回房后妥善固定胃管并檢查胃管是否在位通暢，立即抽取胃內容物，2~4h抽吸一次，觀察胃內容物的性質及量，術后6～8h仍抽出血性液體應給予禁食并警惕有無應激性潰瘍及頸部傷口出血情況。如無異常，6h后可給予鼻飼溫開水，30min后無特定不適可給予鼻飼流汁，第1d 100～150ml/次，每2～3h 1次；第2d 200ml/次， 1次/2h；第3d至拔管前2d，200～300ml/次，8～12次/d。觀察有無胃腸道反應，根據患者要求適當增減。重視患者的主訴，及時發現處理不良反應，部分喉切除患者7～10d可拔除胃管，全喉切除10～15d根據傷口愈合情況及患者進食情況拔除胃管，如拔管后出現嗆咳、誤咽明顯，應暫停進食，查明原因，繼續管飼，必要時給予靜脈高營養。拔除胃管后3～7d逐漸還原到正常飲食。

2.7氣道的護理

2.7.1全麻術后患者去枕平臥，舒展頸部以保持呼吸道暢通，全麻清醒后，床頭抬高30～45°，頭部稍向前傾減輕頸部切口張力，這樣有利于傷口的引流且能增加肺通氣量，改善患者呼吸情況，術后1～3d應協助患者每2～3h更換一次體位并予叩背，因體位的變更及叩擊背部能使肺的通氣比較均勻，可有效改善氧合，有利于痰液向大氣道引流促進痰液排出，有效降低術后并發癥的發生，術后3d后應鼓勵患者下床活動以增加新陳代謝，提高肺活量，使附著在肺、支氣管的粘稠分泌物震動，脫落進入較大的氣道。促進患者自行排痰。

2.7.2 氣道濕化良好的氣道濕化可降低痰液的粘稠度，有利于痰液排出，減少結痂的形成[2]，保持房間濕度60%～70%，套管管口敷兩層的生理鹽水紗布，干后及時更換，以保濕防塵。采用微量輸液泵控制濕化液持續滴入氣道，具體方法為：生理鹽水250ml+慶大霉素16萬U+α-糜蛋白酶4000U+地塞米松5mg，速度為10～15ml/h，配合超聲霧化吸入2次/d。

2.7.3氣管套管防脫管：隨時檢查系帶的松緊度并加以調整，避免系帶過松，特別注意躁動患者適當約束，意識不清的防抓管，頸部粗腫、有皮下氣腫、劇烈咳嗽頻繁的應加強保護措施。

3 術后常見并發癥的預防與護理干預

3.1切口感染觀察傷口有無紅腫、疼痛，傷口愈合不良或裂開為傷口感染的表現，應加強局部換藥，隨時更換頸部敷料，保持清潔與干燥。遵醫囑給予靜脈高營養支持及抗感染治療。

3.2 咽瘺如傷口敷料滲液較多，有唾液滲出，分泌物有臭味，體溫升高，血象增高，應考慮咽瘺的發生，遵醫囑給予抗感染及保護瘺口周圍皮膚，及時更換浸濕的紗布。

3.3 發音訓練在傷口愈合及拔除胃管后盡早開始發音訓練。囑患者堵住套管口經鼻呼吸同時發音，不超過10s/次以免勞累及發音失敗。

3.4出院指導帶管出院的患者在出院前3～7d應教會患者內套管的清潔取放，消毒及更換喉墊的方法，有問題及時糾正，直至完全掌握。增加抵抗力，避免感冒，保持大便通暢，定時來院復查。鼓勵堅持發音訓練，增強恢復語言功能，飲食宜清淡，無刺激性，少量多餐。建立醫患聯系卡，隨時與醫護人員聯系，指導其出院后的康復訓練。

參考文獻:

[1]李玉欣主編．中國護理事業發展規劃綱要（2011～2015年）貫徹實施與最新耳鼻喉頭頸外科臨床護理操作規范及優質護理服務規范考評指南第1版M]人民衛生出版社，2012：262－269.

[2]程紅纓．氣管內吸引并發癥的發生原因及其預防措施[J].中華護理雜志，2002，37(7):536.

編輯/許言