超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺腫物穿刺活檢術(shù)的護(hù)理配合

摘要：目的 探討超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺腫物穿刺活檢術(shù)的護(hù)理配合的關(guān)鍵。方法 回顧分析我院微創(chuàng)醫(yī)學(xué)中心2011年11月~2013年3月超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺腫物穿刺活檢50例，從術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理與配合、術(shù)后護(hù)理與觀察等各方面進(jìn)行分析。結(jié)果 47例患者穿刺成功，43例獲得足夠標(biāo)本量，病理結(jié)果明確；4例未獲得足夠標(biāo)本，且未行第2次穿刺；2例患者不能耐受和懼怕，自己強(qiáng)烈要求停止穿刺；1例因呼吸道疾患操作過程中出現(xiàn)血氧飽和度下降停止穿刺；操作過程中均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中積極細(xì)心地配合、術(shù)后周到的護(hù)理對提高手術(shù)療效和安全性非常重要。

關(guān)鍵詞：超聲內(nèi)鏡；胰腺腫物；穿刺活檢術(shù)；護(hù)理隨著超聲內(nèi)鏡診療技術(shù)的提高，其在國內(nèi)得到迅猛發(fā)展，不再僅限于國內(nèi)幾家大的綜合醫(yī)院。吳斌等[1]將超聲內(nèi)鏡的運(yùn)用總結(jié)為三個部分：單純圖像診斷、超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢( Endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration， EUS-FNA)、超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)下細(xì)針注射( Endoscopic ultrasonography guided fine needle injection，EUS-FNI)。我院為地方性三甲綜合醫(yī)院，目前主要開展前兩部分，其中超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢術(shù)又以胰腺腫物穿刺活檢最具難度。為進(jìn)一步做好胰腺腫物EUS-FNA 的護(hù)理配合，提高穿刺成功率和安全性，避免發(fā)生并發(fā)癥，對我院2011年11月～2013年3月共50例超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺腫物細(xì)針穿刺活檢進(jìn)行回顧性分析，將其護(hù)理報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料50例患者中，男32例，女18例；年齡39～67歲，中位年齡42.3歲。所有病例在術(shù)前均行B 超檢查、CT、MRI或X線造影，發(fā)現(xiàn)占位性病變，需進(jìn)一步檢查獲取病理資料明確診斷。術(shù)前均完善相關(guān)檢查，凝血功能正常。

1.2方法患者均行常規(guī)胰腺超聲內(nèi)鏡檢查，采用PENTAX EG3670UR超聲內(nèi)鏡和日立二郎神彩色多普勒超聲機(jī)；穿刺鏡使用PENTAX EG3630U超聲內(nèi)鏡，美國Wilson-Cook Medical生產(chǎn)的ECHO19/22G穿刺針。將超聲內(nèi)鏡探頭送至十二指腸乳頭，在行穿刺時通過彩色超聲的圖像避開血管；穿刺針到達(dá)胰腺后，抽出針芯，用超聲內(nèi)鏡專用注射器將穿刺針抽為負(fù)壓，然后在病灶處來回穿刺10次左右，拔出穿刺針，取下注射器，將穿刺針對準(zhǔn)組織固定液，放入針芯，將組織推入固定液中，再將其中有形物取出置入甲醛溶液中， 送病理室進(jìn)行病理組織學(xué)檢查[2，3]。

1.3結(jié)果47例患者穿刺成功，43例獲得足夠標(biāo)本量，病理結(jié)果明確；4例未獲得足夠標(biāo)本，且未行第2次穿刺；2例患者不能耐受和懼怕，自己強(qiáng)烈要求停止穿刺；1例因呼吸道疾患操作過程中出現(xiàn)血氧飽和度下降停止穿刺；操作過程中均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1充分評估患者的身體基礎(chǔ)狀態(tài)，有無心肺疾病、高血壓、糖尿病、藥物過敏史、出凝血時間，以及近期是否使用抗凝藥物，為手術(shù)麻醉提供依據(jù)。

2.1.2術(shù)前禁食8h，禁水6h，簽署手術(shù)同意書。護(hù)士參與術(shù)前討論，熟悉病案、操作流程，熟悉內(nèi)鏡、特殊器械的使用。

2.1.3心理輔導(dǎo)檢查前心理護(hù)理能有效改善患者緊張情緒。向患者及家屬介紹檢查的方法及優(yōu)點(diǎn)，并根據(jù)患者的個性、職業(yè)、文化修養(yǎng)的不同， 向其講解成功的經(jīng)驗(yàn)。講明該方法安全簡單， 痛苦少， 使患者和家屬充分了解本檢查的安全性和優(yōu)勢， 消除其心中疑慮和緊張情緒， 提高患者主動配合意識。

2.1.4術(shù)前10min予口服2%利多卡因膠漿10ml， 以麻醉咽喉部；口服西甲硅油乳劑，減少胃內(nèi)黏液附著， 利于操作的順利進(jìn)行。

2.2術(shù)中配合及護(hù)理

2.2.1操作方法

2.2.1.1患者全身放松，取左側(cè)臥位，雙腿彎曲，取出假牙 松開衣領(lǐng)和腰帶，擺好檢查體位。固定咬口， 頭稍后仰， 以增大咽喉部的間隙， 利于插鏡和分泌物流出；肌注杜冷丁50mg，保持呼吸道和靜脈通路通暢。

2.2.1.2常規(guī)準(zhǔn)備直視環(huán)掃超聲內(nèi)鏡，預(yù)裝水囊，醫(yī)師進(jìn)境觀察病灶及周邊，超聲顯示病變圖像后，用多普勒顯示血流和血管聲像圖病變周邊有無血流回聲。

2.2.1.3更換穿刺鏡，醫(yī)師進(jìn)境，準(zhǔn)備穿刺針，使用美國Wilson-Cook Medical生產(chǎn)的ECHO19/22G穿刺針，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入穿刺針。

2.2.1.4另一護(hù)士準(zhǔn)備液基細(xì)胞學(xué)保存液瓶及甲醛溶液瓶各一。

2.2.1.5醫(yī)師測量穿刺針外鞘進(jìn)入內(nèi)鏡的長度，并鎖定。確定穿刺位置，解除鎖定，推進(jìn)穿刺針約1cm，后退針芯數(shù)毫米，使用\"執(zhí)筆式\"穿刺；護(hù)士拔出針芯，連接負(fù)壓注射器；反復(fù)提插穿刺針10次左右。

2.2.1.6護(hù)士拔出穿刺針，采集標(biāo)本，做病理及細(xì)胞學(xué)檢查。

2.2.2術(shù)中操作配合要點(diǎn)EUS-FNA術(shù)檢查過程需要護(hù)士的密切配合，而穿刺針的應(yīng)用是關(guān)鍵，因此需要護(hù)士對穿刺針的結(jié)構(gòu)和操作原理都非常熟悉，術(shù)中配合過程中需注意以下幾點(diǎn)。

2.2.2.1進(jìn)行操作前，必須預(yù)先做好穿刺針外鞘進(jìn)入長度的測量。方法是將穿刺針?biāo)腿氤晝?nèi)鏡，松開滑動鞘調(diào)節(jié)器上的指旋螺絲鎖，滑動至所需長度，參照刻度將會出現(xiàn)于調(diào)節(jié)器的窗口，然后擰緊滑動鞘的調(diào)節(jié)器。一般為1.5～2.0cm較適合。

2.2.2.2在引入、推送或退出穿刺針之前，針頭必須退入外鞘，安全環(huán)上的螺絲必須鎖定，將活檢針固定在位。如果活檢針未退入外鞘，將有可能損壞內(nèi)鏡。

2.2.2.3穿刺時觀察針尖進(jìn)入病變區(qū)域，以防偏移、漂移。

2.2.2.4穿刺完畢，在退出穿刺針之前，將注射器緩慢停止負(fù)壓，回拉手柄桿，將針退入針鞘，并把安全環(huán)上的螺絲退至0cm刻度處鎖定，松開穿刺針與內(nèi)鏡連接后再退出。

2.2.3術(shù)中護(hù)理觀察 操作全過程密切觀察患者各項(xiàng)生命體征的變化及腹部體征變化。緩慢向解釋操作過程各步驟及意義，有利于患者配合及情緒緩解。保持呼吸道通暢，如血氧飽和度低于90%時， 加大氧流量(6～8L/min) ，及時抽吸口腔分泌物， 防止嗆咳、誤吸。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1術(shù)后監(jiān)護(hù)與觀察要掌握和了解患者的術(shù)中狀況，及時安置心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者神志、生命體征變化等，每30～60min測量1 次血壓、心率，平穩(wěn)后2h 測量1次并記錄。檢查后有8例患者出現(xiàn)咽部不適、聲嘶， 嘔吐少量胃液， 經(jīng)過對癥處理，予甲氧氯普胺10mg肌注后癥狀緩解。

注意測量患者體溫變化，及時處理感染的發(fā)生。檢查后有1例患者術(shù)后第2d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38.0℃～38.5℃，予輸注廣譜抗生素后第4d體溫恢復(fù)正常，體表B超監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)膿腫灶形成。

2.3.2休息及飲食護(hù)理囑患者臥床休息、禁食24h，如血尿淀粉酶結(jié)果無異常可進(jìn)流質(zhì)；患者自覺癥狀緩解后， 逐漸過渡到普食。

2.3.3專科護(hù)理該檢查完成后， 立即行實(shí)驗(yàn)室檢查患者血常規(guī)、血尿淀粉酶、脂肪酶， 以便與穿刺前結(jié)果比較， 判斷有無繼發(fā)性急性胰腺炎的發(fā)生。予善寧0.1mg，皮下注射，q8h，連續(xù)2d，以預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生；不常規(guī)應(yīng)用抗生素。

3小結(jié)

胰腺腫物通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的穿刺較易獲得合適的活檢穿刺路徑，避開血管，由于內(nèi)鏡超聲定位準(zhǔn)確，較其他手段下的穿刺更易獲得標(biāo)本，其已成為這類腫瘤重要的診斷手段。該檢查方法具有較高的敏感性和特異性，同時其安全性已得到多個研究報(bào)道證實(shí)，已逐漸在臨床中展開應(yīng)用。對護(hù)士也提出相應(yīng)的要求：配合的護(hù)士必須要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，具有相關(guān)護(hù)理專業(yè)知識，明確操作的目的和方法，熟悉超聲鏡及穿刺針的結(jié)構(gòu)，除醫(yī)生熟練的操作外，護(hù)理人員術(shù)前充分評估患者，全面細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作， 密切監(jiān)護(hù)和熟練配合，術(shù)后精心護(hù)理和細(xì)致觀察病情，是減少患者的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，保證操作順利進(jìn)行的關(guān)鍵[4，5]。

我們的穿刺體會是:①由于胰腺位置特殊，位于十二指腸C形攀內(nèi)側(cè)，超聲鏡能夠到達(dá)的末端，屈曲較其他部位如縱膈等嚴(yán)重，使用抬鉗器后穿刺針彎曲更加明顯，穿刺針前端容易彎曲，穿透力下降，且使用的穿刺針均為一次性的穿刺針，多次穿刺容易變鈍，而且可能偏離EUS監(jiān)視范圍，因此要認(rèn)真對待每一次穿刺，提高成功次數(shù)[6]；②提前做好下一步操作的準(zhǔn)備，密切配合，做好超聲穿刺活檢術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后周密的評估與嚴(yán)格護(hù)理，避免不必要的操作失誤，在提高穿刺的成功率、減少并發(fā)癥上也是必不可少的一步；③肌源性腫瘤質(zhì)地較韌，采用改進(jìn)的提插加切割式穿刺方法，獲得高于傳統(tǒng)提插式穿刺方法的穿刺陽性率。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳小良，吳斌.超聲內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用：新的熱點(diǎn)[J].新醫(yī)學(xué)，2010，02（41）:71-73.

[2]金震東，許國銘，李兆申，等.胰腺占位性病變的超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺診斷與治療[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2002(9):534-536.

[3]金震東，李兆申.消化超聲內(nèi)鏡學(xué)[M].北京: 科學(xué)出版社， 2006:1-61.

[4]鐘運(yùn)蓮，羅偉香，李銀鵬.超聲內(nèi)鏡檢查的護(hù)理配合[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，24 （09）：1047-1048.

[5]羅艷紅.超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺穿刺患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2005，03（20）：31-32.

[6]吳鴻.超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺穿刺患者的護(hù)理體會[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，03（05）：78-79.

編輯/哈濤