超踝關節外固定架急癥治療脛腓骨遠端復雜性骨折

摘要：目的探討超踝關節外固定架治療脛腓骨遠端骨折的臨床療效。方法應用超踝關節外固定架治療脛腓骨遠端復雜性骨折28例，其中男19例，女9例，年齡21~56歲，平均38.5歲；受傷至手術時間：30min~8.0h，開放骨折8例，閉合骨折20例，本組均行一期手術透視下復位超踝關節外固定支架固定，對開放骨折嚴格清創，準確判斷軟組織失活，軟組織缺損面積較大，直接選擇帶蒂筋膜瓣修復。結果1例出現軟組織感染，現骨折延期愈合，經過應用負壓引流技術聯合同側帶腓腸神經及營養血管的逆行島狀皮瓣修復創面，術后17月骨折愈合。結論 超踝關節外固定架急癥治療脛腓骨遠端復雜性骨折，操作簡單，固定可靠，并發癥少。

關鍵詞：脛腓骨遠端骨折；外固定；骨折固定術脛腓骨遠端骨折是創傷骨科較常見的骨折，骨折線多累及踝關節面，治療要求較高。另外踝關節周圍軟組織薄弱，骨折同時往往合并軟組織不同程度的損傷，如果早期處理不當，易致軟組織壞死，影響踝關節功能。我院自1998年6月~2012年6月共應用超踝關節外固定架急癥治療脛腓骨遠端復雜性骨折28例，臨床應用觀察，療效滿意，現總結如下：

1臨床資料

本組28例，男19例，女19，年齡21歲~56歲，平均38.5歲。根據軟組織損傷程度分類：開放骨折8例，閉合骨折20例，根據Weber-Ao分類，B型骨折16例，C型骨折12例。所有患者均采用超踝關節外固定架急癥復位固定治療，受傷距手術時間30min~8.0h，平均4.5h。

2手術治療

采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，驅血上止血帶，對開放骨折軟組織損傷較重，傷肢遠端血運久佳，可不用止血帶。

對開放骨折，嚴格清創軟肥皂水刷洗，清水沖洗三遍，雙氧水、生理鹽水沖洗三遍，1/2000洗必泰溶液浸泡5~10min，0.5%碘伏消毒三遍，由外向里修剪，清理挫傷無生機軟組織，使創傷口盡量清潔，如傷口較小可直接縫合，傷口較大同時肌腱與骨外露時選擇皮瓣修復，骨折固定在C臂機透視下牽引復位，插入克氏針臨時固定，關節內骨折塊要盡可能達到解剖復位，待骨折復位滿意，遠離骨折端近側打入外固定架固定針，遠端打入跟骨兩枚固定針，C臂透視下按脛骨的軸線方向復位，安裝外固定支架，使骨折端穩定。腓骨骨折端透視下可閉合打入克氏針固定，骨折遠端的克氏針可包埋于皮下。待骨折端穩定，選擇合適的帶蒂筋膜瓣修復肌腱、骨外露創面。創面均一期愈合，術畢將患肢抬高制動，應用脫水、抗生素藥物對癥預防。定期檢查外固定架各旋扭，防止松動。每3~4w拍片復查，待骨痂形成可扶拐下地行走，12~16w根據骨折愈合情況取下外固定架。

3結果

28例均獲隨訪，隨訪時間15個月~40個月，平均17月。骨折愈合時間為20~40w，療效評定根據改良Baird和Jackson的主客觀和X線評價標準；包括疼痛，踝關節的穩定性，行走能力，跑步能力，工作能力，踝關節活動范圍及X線測量距骨移位、距骨傾斜程度以及踝穴關節間隙的變化。96~100分為優，91~95為良；81~90分為可，0~80為差。本組28例中，17例評為優；8例評為良；2例評為可；1例評為差。總優良率為89.3%。

典型病例：患者徐某某，因被重物擠傷左踝部疼痛，流血2h來院就診。查體見左踝周腫脹較重，內外踝部分別有4.0cm和3.0cm長橫向不規則傷口，局部皮膚軟組織血運較差。一期內固定易致皮膚壞死，軟組織感染，骨感染，在做好手術準備后行急癥清創透視下復位超踝關節外固定架固定脛腓骨遠端骨折，開放傷口一期縫合。術后定期復查，術后20w骨折愈合去外固定架。

4討論

4.1 外固定固定方法的選擇優點①外固定架固定脛骨遠端骨折，對骨折端局部的血遠影響較小，有利于骨折愈合。②外固定架的加壓作用可使骨折端間緊密結合，其加壓強度可隨時調整，使骨折端始終存在壓力刺激，為骨折愈合創造必要的生物力學條件[1-3]。③術中強調整復腓骨骨折，對于合并雙踝骨骨折影響腓骨要求盡可能復位穿克氏針固定，因為距骨隨著外踝的移位而移位，而且腓骨的長度和遠端腓骨的旋轉在保持下脛腓關節一致上非常重要。腓骨固定的意義是阻止距骨外側半脫位，達到下脛腓關節解剖結構一致，恢復腓骨的長度較腓骨遠端與脛腓的解剖關系是是外踝骨折復位與固定的關鍵[4]。④該方法操作簡單，遠離骨折端復位，對骨折端軟組織干擾小，較少有血管、神經損傷，保存了骨折端血運，促進了骨折愈合。⑤取出簡單，避免再次手術，減輕患者痛苦，減少醫療資源浪費。

4.2 合并軟組織缺損的處理針對踝部軟組織薄弱，外傷易致軟組織壞死，深部組織外露，如不盡早覆蓋，常遺留感染，骨及軟組織壞死，本組病例對開放骨折合并軟組織缺損，均一期嚴格清創，選擇帶蒂筋膜瓣或轉移皮瓣直接覆蓋，無皮瓣壞死及深部組織感染發生[5]。

5結論

選擇超踝關節外固定架急癥治療脛腓骨遠端復雜型骨折，對局部軟組織干擾小，保護了骨折端的血運，促進了骨折愈合。

參考文獻：

[1]金建華，謝國華，許玉鉉.重度開放性脛腓骨骨折固定方式的臨床評價[J].中華創雜志，2001，17(9):549-551.

[2]楊建成，余斌.交鎖髓內定釘固定脛腓骨骨折骨不連原因分析[J].骨與關節損傷雜志，2002，17(5):378-379.

[3]周英杰，安丙辰.骨不連治療研究進展[J].中國骨傷，2003，16(9):572.

[4]Yablon IG，Heller FG，Shonse I.The keyrole of the lateral malleolus in displased fractures of theankle[J].J Bone Joint Surg(Am)，1997，59:169-173.

[5]劉華水，欒 濤，閆繩華.近踝足部肌腱與骨裸露創面顯微外科修復方法的分析[J].中華創傷骨科雜志，2002，4（2）：125-129.編輯/王敏