21例甲胎蛋白分泌型胃癌患者的回顧性分析

摘要：目的 評估甲胎蛋白分泌型胃癌的生物學特性。方法 對21例經放射免疫分析方法測定血清AFP陽性的胃癌患者進行回顧性分析，觀察腫瘤發生的部位、病理類型、甲胎蛋白分泌水平、轉移情況、臨床分期及預后，評估其生物學特性。結果 AFP：7.0~10ng/ml 2例，10~100ng/ml 15例，100~1000ng/ml 2例，大于1000ng/ml 2例，伴CEA升高8例；有肝轉移或/和腹腔轉移20例，TNM分期：I期1例(占4.7%)，III期2例（9.5%）IV期18例（占85.6%）；1、2、3、4年生存率分別是53.9%、25.2%、18.8%、6.3%，中位生存時間為13月。結論 血清AFP陽性的胃癌是一類高度惡性的胃癌，易發生肝轉移或淋巴結轉移．預后差。

關鍵詞：胃癌；甲胎蛋白；甲胎蛋白分泌型胃癌；肝臟轉移甲胎蛋白(AFP)是肝細胞癌、畸胎瘤、卵黃囊瘤等多種惡性腫瘤的標記物，Bourrielle等于1970年報道首例甲胎蛋白陽性胃癌后，AFPGC逐漸引起重視。我院腫瘤科2004年10月~2011年7月共收治胃癌396例，其中AFPGC21例，現結合文獻分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料診斷為甲胎蛋白分泌型的胃癌患者共21例，其中男性13例，女性8例，男女之比：1.6：1，年齡42~78歲，平均年齡58.2歲，所有患者已排除肝炎、肝硬化、原發性肝癌及畸胎瘤。住院期間有完整的包括甲胎蛋白在內的血清腫瘤標志物(AFP、CEA、CAl99、CAl25等)，腹部B超和／或CT檢查結果，全部病例均有胃鏡活檢病理診斷，能手術者術后經病理學進一步診斷證實。

1.2 病例分型與分期病理分型參照全國胃癌協作組標準。TNM分期參照NCI標準。對不能手術或僅剖腹探查者，以臨床TNM分期處理。血清甲胎蛋白檢測采用放免法測定(我院正常值范圍0～7.0ug／L)。隨訪方式以隨訪病歷及我院統一的定期隨訪卡為依據。

2 結果

2.1 腫瘤部位及病理 腫瘤位于胃竇13例，胃體7例，全胃1例。病理：低分化腺癌8例，印戒細胞癌6例，管狀腺癌5，乳頭狀腺癌2例。

2.2 血清甲胎蛋白表達及水平AFP：7.0~10ng/ml 2例，10~100ng/ml 15例，100~1000ng/ml 2例，大于1000ng/ml 2例，伴CEA升高8例。

2.3 遠處轉移與臨床分期有肝轉移或/和腹腔轉移20例，TNM分期：I期1例(占4.7%)，III期2例（9.5%）IV期18例（占85.6%）。

2.4 治療及隨訪結果根治性手術治療4例，姑息性手術7例，無手術指征10例，21例均曾接受化療，1、2、3、4年生存率分別是53.9%、25.2%、18.8%、6.3%，中位生存時間為13月。

3 討論

3.1 甲胎蛋白陽性胃癌發病率成人血清AFP濃度異常升高往往和肝細胞癌、卵黃囊腫瘤、胚胎性腫瘤有關。但近年研究發現其他內胚層腫瘤也有AFP產生，如胃癌、腸癌、膽囊癌、乳腺癌及胰腺癌等，其中胃癌分泌AFP較常見，稱之為AFP分泌型胃癌。

3.2 胃癌患者血清AFP升高的原因及表達水平有學者認為，AFP是胃癌細胞自己產生的，因為有些AFP陽性胃癌患者，并無肝轉移證據，在胃癌病灶切除后AFP迅速下降，甚至變為正常。也有文獻分析在胚胎發育過程中，胃和肝同屬于前腸衍生物，原始多潛能干細胞在癌腫發生過程中，由于分化失常，一部分胃癌可能向肝樣分化，最終這些胃癌就可以向肝癌一樣產生大量AFP。本組資料中有3例無肝轉移者術后AFP明顯下降。AFPGC中AFP升高的程度不等，Kono等的研究認為血清AFP的高低與該病的浸潤轉移沒有明顯相關性，本組資料中其中生存期未超過1年的部分AFP濃度在20ug/l以下。所以血清AFP濃度和腫瘤浸潤、淋巴轉移或血道轉移是否有關有待進一步研究

3.3 AFPGC的病理類型及臨床特征AFPGC的組織學除了有和普通胃癌類似的病理類型外有人提出肝樣型、胎兒胃腸型、卵黃囊瘤樣型3種亞型，還有提出胃肝樣腺癌型。Kono等[1]在分析了3974例胃癌中27例AFPGC后認為，AFPGC患者更易發生深層胃壁及血管的浸潤，也更容易發生淋巴結及肝轉移。Adachi等[2]分析270例AFPGC發現，其中III期的占20%，IV期占55%，淋巴結轉移的有83%，肝轉移的有33%。本組資料中，IV期18例， 占85.7%；肝外轉移10例，占47.6%，肝轉移8例，占38%，同時發生肝和肝外轉移3例。

3.4 AFPGC分子學特征Koide等[3]研究發現，AFP陽性胃癌與AFP陰性胃癌的組織標本相比，Ki-67標記指數明顯升高，Ki-67是表達與除G0和早G1期以外的細胞周期中，在多種實體瘤中被認定為增殖標記，且AFP是免疫抑制因子，癌細胞產生的AFP抑制TS細胞和免疫球蛋白IgA與IgG的產生，使體液免疫和細胞免疫均受抑制，這有利于癌細胞快速生長，這表明AFP陽性胃癌具有高度惡性潛能，反映出AFP陽性侵襲行為和不良預后，Ishigami等[4]研究發現APFGC患者P53表達明顯高于非AFPGC患者，而P53高表達與肝轉移密切相關。Kountouras等[5]研究認為幽門螺桿菌(Hp)可上調P53與VEGF基因表達，激活c-Met基因，參與AFPGC的發生。VEGF表達強度與胃癌的TNM分期、淋巴結轉移及遠處轉移相關。

3.5 AFPGC的治療 外科治療仍是首選的治療手段。但是由于該病易復發及轉移，多數患者發現時已是晚期，已無法手術。化療成為AFGC治療的主要手段之一。Kochi等[6]發現，FLEP(5-Fu+LV+VP-16+cDDP)方案治療Ⅳ期胃癌時APGC比非APGC組更敏感，無病生存率和總生存率也更高。Shimada等[7]用伊立替康+小劑量CDDP治療APGC伴肝轉移的患者均可使肝轉移灶明顯減小，同時血清AFP降至正常。左新年等[8]用鹽酸伊立替康聯合順鉑節拍法治療6例AFP陽性的晚期胃癌，結果CR、PR各2例，SD、PD各1例，RR為4例，DCR為5例。Hirata等[9]用S-1+CDDP，Hatta等[10]單用TS-l單藥治療APGC伴肝轉移患者也取得較好療效。Hirashima等[11]選用單一藥物紫杉醇治療其他耐藥的AFPGC肝臟及腹腔轉移患者，轉移病灶減小和腹水減退明顯。但目前仍缺乏一個標準的化療方案。

3.6 預后APGC病情兇險，多數存活期<1年。Adachi等[12]認為，手術根治的可能性和腫瘤分期是與APGC患者生存率相關的兩個因素，盡管其惡性程度高常發生肝轉移，對于I和Ⅱ期患者行根治切除術后仍可以有較長生存期。

AFPGC是一種惡性度高、浸潤性強、預后差的特殊類型胃癌，臨床上應該高度重視，爭取早期發現和干預，提高患者預后。

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[12]Adachi Y，Tsuchihashi J，Shiraishi N，et a1． AFP-producing gastric carcinoma：multivariate analysis of prognostic factors in 270 patients[J]．oncology，2003，65(2)：95-101.

編輯/許言