PPH手術治療重度痔病120例的臨床體會

摘要：目的 探討吻合器痔上粘膜環形切除釘合術( PPH 術) 的臨床療效。方法 總結120例患者ＰＰＨ 技術治療重度內痔和混合痔資料，進行臨床療效評價。結果 120例術中吻合均一次性次成功，平均手術時間25min，平均住院4d，無大出血、肛門狹窄、肛門失禁等嚴重并發癥發生。結論 ＰＰＨ治療重度內痔和混合痔具有療效確切、創傷小、出血少、術后并發癥少、恢復正常生活早、住院時間短等特點，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：痔上粘膜環形切除釘合術（ＰＰＨ）；混合痔；臨床體會1998 年意大利學者Longo[1]通過特制吻合器將直腸下端粘膜及粘膜下層組織環行切除，其理論基礎為肛墊下移學說，從而形成治療Ⅲ、Ⅳ期脫垂混合痔和內痔的新方法，即procedure for prolapse andhemorrhoids，簡稱PPH。我國2000 年相繼開展并不斷擴大手術適應證，已成為治療Ⅲ～Ⅳ期內痔為主的混合痔或環形內痔的重要方法。總結本院２００5年～２０１2年ＰＰＨ治療的重度內痔和混合痔120例進行回顧性分析，ＰＰＨ相對傳統痔瘡切除方法具有療效確切、創傷小、恢復快等優點，但應注意手術技巧，減少并發癥發生。

１資料與方法

１．１一般資料選擇2005 年11 月～2012 年3 月在武當山特區醫院外科住院的120 例II～IV度重度內痔和混合痔患者，均符合《中醫病癥診斷療效標準》［2］的診斷標準，且未合并其它嚴重基礎疾病。本組120例中，Ⅲ度痔86例，Ⅳ度痔34例。其中男68例，女52例，年齡29～75歲，病史5～20年，均經過其他手術治療。主要癥狀為大便帶血、便時痔塊脫出、痔塊嵌頓.

１．２ 手術器械采用常州康迪可重復使用肛腸吻合器。

１．３術前準備在手術前１d口服甲硝唑片0.2mg，4次/d，晚服甘露醇或潘瀉葉，術日晨清潔灌腸１次。術前備皮、術前心理準備、輔助檢查按常規準備等。

１．４手術步驟具體步驟如下：①腰麻或腰俞穴麻醉后取截石位消毒鋪巾后，②安裝康迪33cm肛腸吻合器。③充分擴肛可容３橫指后，將肛管擴張器置入肛內，取出內芯，助手將透明的外筒固定。④用7或10號絲線通過荷包縫合器于齒狀線上1.5～３.０ｃｍ直腸粘膜下做荷包縫合。注意使進針點與出針點盡量靠近，避免形成黏膜橋。⑤旋開圓形吻合器至最大位置，將吻合器的頭部插入于荷包線之上，將荷包線收緊并打結，用帶線器將荷包線尾端從吻合器側孔中拉出，將粘膜拉入釘倉，同時旋緊吻合器。⑥打開保險，擊發吻合器，松開手柄，靜待３０s，將吻合器旋開后移出，觀察切除的黏膜組織的形狀是否完整，有無斷裂。⑦仔細檢查吻合口，遇有活動性出血的部位必須用可吸收線縫扎止血。若合并外痔，處理非切除不可，則需附加外痔切除術。⑦填塞裹以黃連霉紗條的止血紗，塔紗丁字帶固定，術畢。

２結果

療效觀察：手術時間20~30min，平均手術時間25min，住院天數2~6d，平均住院天數4d，120病例均１次性吻合成功，后患者便血、痔核脫出等癥狀立即消失者116例，總有效率９6.6％。

３討論

ＰＰＨ手術原理是在脫垂痔核上方，通過吻合器環形切除直腸壁上粘膜及粘膜下組織，同時對遠近端粘膜進行吻合，使脫垂痔核及粘膜向上懸吊及牽拉，不再脫垂，同時由于位于粘膜下層的直腸上動靜脈分支被切斷，術后痔核血供減少而萎縮[3]。與傳統手術相比，PPH手術最大限度的保留了肛門的生理功能，由于吻合器環切的是直腸黏膜，沒有損傷齒線及皮膚，從而保留了肛門的精細感覺功能，不會造成排便反射喪失和肛門狹窄。由于直腸黏膜對切割不敏感，術中術后疼痛輕微，手術創創傷小，出血少，住院時間短，復發率低等優點[4]。

PPH手術在重度混合痔的治療上較傳統方法有不可比擬的優勢，但術后并發癥也會給患者帶來痛苦。①疼痛：ＰＰＨ 術后腹部疼痛與牽拉直腸粘膜引起迷走神經反射有關，麻醉平面過低時，會出現下腹疼痛不適，但可自行緩解。肛門疼痛明顯，其主要原因有：吻合口過低，甚至損傷肛門皮膚；荷包縫合過深，吻合口水腫；吻合釘外露等。②出血：可分為早期出血和晚期出血。結扎不緊、釘子脫落可引起早期出血；晚期出血多因感染引起，發生在術后7 ~10 d。預防吻合器痔上黏膜環切術后出血的關鍵是術中行直腸黏膜荷包縫合要完整，針距不宜過大，把握好深度，避免因切除直腸黏膜不完整而導致吻合口出血。術畢退出吻合器動作要輕柔，清理吻合口后仔細檢查，發現活動性出血時，可用3－0 可吸收線行\"8\"字縫合止血。術后嚴密觀察患者病情，若出現吻合口出血，除應用抗生素及止血藥外，關鍵是局部止血。③術后復發及痔核再脫出，ＰＰＨ手術中，應根據痔核脫出的嚴重程度決定荷包縫合的方式。脫出較輕者可選擇單荷包，高度位于齒線上３～４ｃｍ。脫出較重者應選擇雙荷包，高度分別位于齒線上３ｃｍ及４ｃｍ。無論單雙荷包縫合吻合器擊發后吻合口皆應位于齒線上約１ｃｍ，過高則容易復發。對于孤立的明顯突出的痔核可另行切除。且術后注意養成良好的飲食，生活及衛生習慣，避免進食太辣食物及長期久站久坐習慣，預防便秘等誘因。④肛門狹窄，荷包縫合時過深，直腸肌層切除過多，吻合口瘢痕狹窄。吻合口過低，甚至直腸粘膜與肛管皮膚吻合，瘢痕增生致肛門狹窄。因此應選擇合適的荷包縫合高度及深度，術后發現有狹窄者應及時擴肛。

總之筆者認為ＰＰＨ手術治療重度混合痔的優點是，較傳統手術簡單，術中創傷小，出血少，恢復快，術后疼痛輕或無疼痛，肛門外觀平整，保留了肛墊組織的完整性，使其術后精細控便能力不受影響，是治療重度混合痔的較佳選擇。

參考文獻:

[１]ＬｏｎｇｏＡ．Ｔｒｃａｔｍｅｎｔｏｆｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｓｄｉｓｅａｓｅｂｙｒｅｄｕｃｔｉｏｎｏｆｍｕｃｏｓａａｎｄｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄａｌｐｒｏｌａｐｓｅｗｉｔｈａｃｉｒｃｕｌａｒｓｕｔｕｒｉｎｇｄｅｖｉｃｅ：ａｎｅｗｐｒｏｃｅｄｕｒｅ．Ｒｏｍｅ，Ｉｔａｌｙ：Ｐｍｃｅｅｄｉｎｇｓｏｆｔｈｅ６ｔｈＷｏｒｌｄＣｏｎｇｒｅｓｓｏｆＥｎｄｏｓｃｏｐｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，１９９８，３．ａｎｄｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄａｌｐｒｏｌａｐｓｅｗｉｔｈａｃｉｒｃｕｌａｒｓｕｔｕｒｉｎｇｄｅｖｉｃｅ：ａｎｅｗｐｒｏｃｅｄｕｒｅ［M］．Ｒｏｍｅ，Ｉｔａｌｙ：Ｐｍｃｅｅｄｉｎｇｓｏｆｔｈｅ６ｔｈＷｏｒｌｄＣｏｎｇｒｅｓｓｏｆ ＥｎｄｏｓｃｏｐｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，１９９８:３.

[２]國家中醫藥管理局．中醫病癥診斷療效標準［S］．南京: 南京大學出版社，1994，131～132.

[3]吻合器痔上粘膜釘合術學術研討會紀要[J]．中華外科雜志，２００２，１０：４０１０.

[4]喻德洪，楊新慶，黃莚庭．重新認識提高的痔診治水平［J］．中華外科雜志，2000，38（12）：890－891.編輯/王海靜