1例齒狀突骨折伴寰樞椎脫位患兒的護理體會

齒狀突骨折伴寰樞椎脫位是較常見的上頸椎損傷，占頸椎創傷的7％。小兒上頸椎損傷病例總體較少，40% ～60% 的兒童脊柱損傷發生于上頸椎，其中以齒狀突骨折最為常見[1，2]。過去的治療以保守治療為主，現我科成功對一4歲半患兒行后路寰樞椎釘棒內固定+植骨融合術，取得了較好療效。患兒手術風險大，其危險性比較大，所以加強患兒的圍手術期護理是提高手術成功率的重要方面。現將護理體會報告如下：

1臨床資料

患兒，女性，4歲半，于2013年8月24日玩耍時不慎跌倒致頸部腫脹、疼痛，左耳廓流血。8月27日上午，患兒父母發現其右上肢活動受限，8月28日上午在當地醫院行頸椎MIR及CT檢查診斷為：齒狀突骨折。患兒于2013年8月28日夜間以齒狀突骨折伴寰樞椎脫位入我科住院治療。患兒查體欠合作，生命體征平穩，神志清楚，精神比較差，頸部頸托制動，左耳廓見皮膚摖傷，已結痂，全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結未及明顯腫大，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸音較粗，呼吸尚平穩，雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛。專科體檢：頸椎后部壓痛、叩擊痛（+），左上肢及雙下肢活動正常，右手肌力減退，淺感覺，病理征及生理反射無法檢查，末梢血運正常。頸椎CT示C2椎體齒狀突骨折伴寰樞椎關節脫位，骨折塊移位明顯；MIR示齒狀突骨折伴寰樞椎關節脫位，相應節段脊髓受壓。結合患兒病史、癥狀體征及影像學證據，患兒診斷明確，經枕頜帶牽引及顱骨牽引后，骨折塊及寰樞椎位置不佳，于2013年9月5日患兒在全麻下行\"后路寰樞椎釘棒內固定+植骨融合術\"，術后嚴密觀察患兒生命體征以及神經功能恢復情況，預防感染，補液等對癥治療，復查X示齒狀突骨折塊及寰樞椎位置良好，內固定在位。患兒于2013年9月17日康復出院。

2護理

2.1術前護理

2.1.1 心理護理患兒年齡小，心理承受能力小，容易哭鬧，存在恐懼心理，在溝通交流方面，主要向患兒父母溝通交流，及時做好患兒父母的思想工作，以便得到他們的理解和支持。并且告知患兒父母相關疾病的知識，消除思想顧慮。我們熱情主動地介紹病區環境，加強巡視，與患兒做游戲，增加親切感，及時了解患兒的需要，滿足心理需要，為患兒創造一個輕松愉快的環境。

2.1.2術前訓練①體位訓練患兒行頸椎后入路手術，為適應手術的需要，術前3d開始讓患兒練習俯臥位訓練，開始時2次∕d，10~30min∕次。以后逐漸延長俯臥位時間至50~60min∕次，2次∕d[3]。②床上大小便訓練教會患兒大小便時，及時通知父母，以利于保持會陰部的清潔、干燥，及時更換尿不濕。③進食訓練 囑患兒臥床進食水，進食速度要慢，防止發生嗆咳。④呼吸道準備保持呼吸道通暢，注意保暖，預防感冒的發生。術前呼吸功能的訓練可增加患兒的肺活量，減少呼吸道分泌物，促進痰液的排出。

2.1.3牽引的護理患兒行枕頜帶牽引后改顱骨牽引，臥硬板床，保持有效牽引，床頭抬高30°，仰臥時頸部兩側沙袋固定，頸部保持過伸位，牽引針眼處滴75%酒精預防感染。給患兒翻身時正確運用軸線翻身法，一人固定頭部，保證翻身時頭、頸、胸保持一致，動作要協調，防止再次損傷。

2.1.4一般護理 術前需進行全面的體格檢查，收集完整的病例資料，完善各項實驗室檢查、心電圖及影像學檢查。

2.2術后護理

2.2.1患兒病情觀察術后密切觀察患兒的病情變化，給予心電監護。齒狀突骨折后路手術可影響呼吸中樞，應密切注意患兒的呼吸，注意呼吸的頻率、節律、深淺度和血氧飽和度的變化，保持呼吸道通暢，必要時吸氧，并備好吸痰裝置及氣管切開包，以備不時之需。鼓勵患兒進行深呼吸練習，促進排痰，必要時進行霧化吸入，用0.9%生理鹽水2ml+布地奈德2ml+糜蛋白酶2000U霧化治療，2次/d。

2.2.2體位護理保持頸部制動，患兒術后即給予佩戴頸托，立即予以仰臥位。搬運患兒時采用軸線翻身法。保持頸部中立位，頸枕下墊一薄毛巾，使下頜抬起，頭后仰。頸部兩側沙袋固定，嚴格限制患兒早期頸部活動。

2.2.3傷口引流管護理術后3d內密切觀察傷口滲血、滲液情況和切口引流情況。

后入路手術因術后長時間仰臥，局部傷口滲血多，不透氣，這樣就給細菌繁殖提供有利條件，容易導致切口感染的發生，因此，加強切口的觀察和護理，保持切口的清潔、干燥，及時更換敷料。保持引流管通暢，術后24~48h引流量≤30ml即可拔管。

2.2.4神經功能的觀察及護理術后麻醉消退后立即檢查患兒的雙手握力、四肢感覺運動功能，有無麻木感，是否可以自主運動。可指導患兒捏小球，以訓練握力，練習抬腿，觀察下肢運動功能，連續觀察3d，將四肢感覺、運動、肌力與患兒術前作比較，了解神經功能的恢復情況。

2.2.5并發癥的預防及護理①腦脊液漏一旦發現負壓引流管內液體顏色為淡紅色或洗肉水樣，24h＞500ml，應考慮腦脊液漏，可將負壓引流改為正壓，必要時拔出引流管，該患兒未發生腦脊液漏，術后48h拔出引流管。②壓瘡及感染定時更換體位，采用軸線翻身，指導咳嗽，避免受涼，預防感冒。術后嚴密觀察呼吸情況，正確的體位引流以及加強翻身拍背，配合補充水分及霧化吸入等措施[4]，該患兒未見壓瘡及呼吸道并發癥的發生。

2.2.6康復鍛煉主要鍛煉患兒手的握力，練習手指伸、展、抓、捏和對掌功能，以訓練手指的協調性和靈活性。鼓勵患兒床上做膝、踝關節伸展活動，雙下肢直腿抬高訓練。術后3~7d指導患兒在頸托固定下取半坐臥位，要循序漸進，量力而為，動作要緩慢，注意體位性低血壓的發生。1w后可在頸托固定及護士的幫助下下地行走，患兒下地時尤為注意，防止再次摔傷。以上活動需持續到出院，并鼓勵患兒父母出院后繼續鞏固患兒鍛煉。出院后要保持正確的坐姿、站姿、防止頸部過屈過伸及旋轉活動。3個月后復查頸椎正側位片。

3結論

外科手術對于小兒上頸椎骨折危險而又必要，由于患兒年齡小加之損傷部位的特殊性，所以，圍手術期護理對該患兒的康復至關重要。通過該患兒的觀察及護理，認為認真的做好術前的各種訓練及心理護理尤為重要，術后嚴密觀察病情，積極做好各項護理措施，從而提高手術的成功率，有效地促進患兒的康復。

參考文獻：

[1]Fassett DR， McCall T， Brockmeyer DL. Odontoid synchon-drosis fractures in children [J]. Neurosurg Focus，2006， 20(2):E7.

[2]Hosalkar HS， Greenbaum JN， Flynn JM， et al. Fractures of the odontoid in children with an open basilar synchondrosis[J]. J Bone Joint Surg Br， 2009， 91(6): 789-796.

[3]楊瓊.Apofix椎板鉤寰樞椎融合內固定術治療齒狀突骨折患者的護理[J].護理學報，2008，15（8）：33.

[4]苑磊.難復性寰樞椎脫位術后呼吸道并發癥的預防和護理[J].現代護理，2005，11（21）：1819編輯/孫杰