淺談肱骨近端骨折的治療

摘要：肱骨近端骨折為非常常見的一種關節周圍骨折，主要發生在30歲和60歲以上的人群當中，尤其是女性群體。肱骨近端骨折的發病原因主要為直接或者間接的暴力而引起，本文就其臨床評估進行分析，并分別給出了有效的手術治療和非手術治療方式。

關鍵詞：肱骨近端；骨折；臨床評估；手術；非手術

肱骨近端骨折占全部骨折的5%左右，主要由于骨質疏松而引起的骨折，隸屬于肩關節骨折。病發高峰期為：30周歲左右，這階段骨折患者主要是由于高能量損傷而引起，并伴隨有臟器損傷或其他骨折；另一個最易發生此類骨折的為60歲及以上的老年群體，特別是老年女性。研究表明，老年群體在肱骨近端骨折的患者群體中總占了近70%，且近年來老年群體的發病率急速上升[1]。

1臨床評估

1.1臨床檢查方面肱骨近端骨折常由直接的或者間接的暴力而引起。直接的暴力因素主要由高速運動或交通事故的引起，這種暴力致傷而導致的骨折多伴有血管神經和其他骨折型損傷。間接的暴力因素主要為摔倒時手或者肘部著地，使暴力傳至肱骨干而引起。按損傷能量來劃分可分為高能量和低能量的損傷，對高能量的損傷患者而言，應該檢查是否有無其他骨折、臟器損傷、神經性的血管損傷，甚至需要綜合多學科的醫生共同會診來確定診斷與治療的方案。肱骨近端的骨折患者常伴有腋神經的損傷，且不能簡單的僅對三角肌區是否有感覺，需要對三角肌肌力進行仔細檢查，嚴重者還需采用神經肌電圖進行檢查。對低能量的損傷患者而言，應該重點檢查并評估骨質疏松及相關內科疾病。骨質疏松狀況可通過測量骨密度來鑒定，也可以對骨折處進行薄層CT檢查，以了解患者肱骨頭骨質狀況。評估患者的手術風險時，對患者以往病史的了解很重要，如心腦血管、呼吸系統等能夠對患者手術造成影響的疾病，甚至可能導致患者術中死亡。

1.2影像學檢查肱骨近端的骨折最優檢查方式之一便是X線檢查，因為有各種各樣的骨折類型，高品質的X線片能夠準確的了解患者的骨折特點。常規檢查可選擇肩關節創傷的系列片，有腋位、側位和前后位的X線片。

對于肩關節的移位和骨折的評估而言，CT檢查具有較大優勢，在三維重建后能為診斷與治療提供依據。在患者過于疼痛而不能進行常規檢查時或者肱骨近端的三、四部分出現粉碎性骨折時應采取CT檢查。但是MRI不是肱骨近端的骨折的常規檢測與評估方法。

1.3骨折分型常用的臨床骨折分型主要有Neer型、AO分型。Neer型的思想是將肱骨近端劃分為肱骨干、小結節、大結節、肱骨頭等四個部分，并將其骨折部位的骨折塊數量來分型。骨折塊是指移位大于1cm及成角大于45°的上述部位。一部分骨折定義為：肱骨近端骨折塊成角小于45°或者移位小于1cm，且無論是否有多條骨折線。二部分骨折定義為：單純性的小或大結節、解剖頸及外科頸（有粉碎型、非嵌插型、嵌插型）等骨折。三部分骨折定義為：小結節+外科頸骨折或者大結節+外科頸骨折。四部分骨折定義為：以上4個部分均有骨折，為非常嚴重的肱骨近端的骨折類型。Neer后面又對上述分型做了一定的修正，增加了外翻壓縮型、肱骨頭劈裂、關節面的壓縮型等骨折類型。簡單易記，為目前普遍認可的分型方式。

AO分型定義為：A型指的是關節外單處的骨折；B型指的是關節外雙處的骨折；C型為關節內的骨折，此亞型分型較為復雜，未在臨床普遍推廣應用。

1.4肱骨頭的缺血性壞死對Neer分型中的三部分骨折的肱骨頭壞死率為17~38%，四部分骨折來說其壞死率為33-56%。X線片上顯示骨折線、內側軟組織、相對骨干等處的位移較大，且出現頸骨折，這都可以看出骨折暴力對肱骨頭有較大的破壞，嚴重影響到其學運而出現破壞性壞死。在臨床觀察中，即使患者的患肢X線片顯示的壞死成都已經達到Ⅲ級，只要術中患肢的固定可靠、復位滿意，但術后功能恢復與術后疼痛尚可接受。

2肱骨近端骨折的治療

2.1非手術治療對肱骨近端的骨折進行非手術治療，依靠的不是單純的骨折類型，而是患者自身的功能要求及骨折嚴重度是否支持術后康復訓練。肱骨近端的兩部分骨折若在復位后較為穩定都能采取保守治療。傳統的肩“人”字石膏固定的方式目前已經很少采用，變更為采用頸腕吊帶來固定。經過2~3w制動后，患者可適當的進行可承受肩關節的活動練習，確保最大程度的降低創傷性的肩關節僵硬發生的可能。

2.2手術治療保守治療的治療效果與應用情況有限，其目的是支撐固定、穩定復位、對骨缺損的部位植骨，進行早期的功能訓練以最大程度的恢復關節的生理功能。術中建議采取沙灘椅的體位，且不同的肱骨近端的骨折的手術治療方式也有區別，總結為如下：

2.2.1一部分骨折也指的是大結節處的骨折。此部位骨折由大結節移位引起，骨折碎片大多處在肩峰下的間隙，很有必要進行手術治療。手術可從肩關節的上方入路或者從胸大肌至三角肌入路，解剖復位之后進行螺釘或者張力帶固定。骨塊較大的患者，可采用接骨板來進行固定，術中還應及時探查盂唇、岡上肌有無損傷，若有則需及時予以相應修復。

2.2.2二部分骨折即指的是外科頸處的骨折。此部位的骨折應該重點對骨折端間的成角與間隙進行檢查評估，比如骨干與肱骨近端出現完全分離的現象，閉合復位不夠理想，此時可考慮進行軟組織的嵌入，但是可能難以愈合，應進行手術治療。手術入路方式建議使用胸大肌-三角肌的入路方式，并采用鎖定接骨板。

2.2.3三部分骨折此部位的骨折治療應最大程度的解剖復位移位大結節、小結節，若大小結節的愈合不理想將很大的影響到肩關節的功能。臨床上普遍應用鎖定接骨板[2]，其優點有：①肱骨近端與接骨板的輪廓非常匹配；②接骨板的近端采用多向螺釘控的方式，使螺釘具有更強的把持力，特別是對于骨質疏松的患者；③釘板間的鎖定相當于內支架的作用，使骨面和接骨板之間無壓力相互作用，利于骨折處的血運；④接骨板的邊緣存在縫合孔可以使肩袖縫合固定。

2.2.4四部分骨折：此種骨折類型術后的預后較以上幾種骨折類型差。日后肱骨頭的壞死和塌陷幾率都很高，但其中肱骨近端的外翻壓縮骨折由于關節處的血供較為良好，術后壞死的幾率較低。

3術后康復

肱骨近端的骨折治療在術后患者還應堅持進行長時間的康復訓練，以最大程度的恢復其功能。盡管患者術后的康復方案由患者的不同骨折特點和骨折類型及手術內容的不同而不同，但是其基本原則是一樣的，主要分為三個階段：第一階段指的是術后到骨折的愈合前的這段時間，主要為肩關節的被動活動，如鐘擺式的運動，被動的對肩關節進行托舉和外旋；第二階段指的是骨折的初步愈合到術后3個月，繼續康復訓練，可開始三腳肌、肩袖肌的主動鍛煉，以使肩關節主動活動的功能得以初步恢復。第三階段也就是術后3個月后，可開始肩關節的協調性和其周圍的肌肉力量進行練習，以逐漸恢復肩關節的正常功能。

參考文獻：

[1]王冠軍，張春才，許碩貴.肱骨近端骨折的治療進展[J].國外醫學(骨科學分冊)，2004，25(4).

[2]徐鋼，陳鴻輝，陳瑞光，等.鎖定肱骨近端接骨板治療肱骨近端骨折[J].中華創傷骨科雜志，2005(2).編輯/王敏