初始治療失敗的50例社區獲得性肺炎的原因分析

摘要：目的探討社區獲得性肺炎初始治療失敗的原因。方法對50例初始治療失敗的社區獲得性肺炎進行回顧性調查分析。結果初始治療失敗的原因主要有診斷失誤，抗感染方案選擇不合理，抗生素使用不規范，患者存在的危險因素處置不當，以及其他因素。結論及時準確的診斷，全面細致的患者評估，合理的抗生素應用，是初始化治療社區獲得性肺炎成功的保障。

關鍵詞：社區獲得性肺炎；初始治療失敗；原因

社區獲得性肺炎(CAP)屬常見病，多發病，嚴重威脅著患者的健康，初始化治療的成敗很大程度上決定著患者病情的轉歸，雖然嚴格按照治療指南的路徑診治，但是初始治療失敗仍然是臨床工作中的一個不容回避的現實難題，現將50例初始治療失敗的社區獲得性肺炎分析，探討應采取的策略。

1資料與方法

１.１一般資料選擇本院2009年5月~2012年12月在呼吸病區治療的初始治療失敗的社區獲得性肺炎患者．年齡19~78歲，中位年齡41.2歲，男性31例，女性19例。

１.2病例選擇CAP診斷和治療指南規定治療無效為初始治療72h后癥狀無改善或一度改善復又惡化[1]。

１.3統計方法對患者資料回顧性調查分析，累計頻次。

2結果

50例初始治療失敗的CAP患者中，診斷失誤6例（12.0％），抗感染方案不合理15例（30.0％），抗生素使用不規范13例（26.0％），患者合并危險因素未糾正9例（18.0％），其他因素7例（14.0％），見表1。

3討論

社區獲得性肺炎（CAP）是一種呼吸內科常見病，多發病，雖然各種版本的治療指南中都有詳細的診療程序，但在臨床實際中，即使嚴格按照規范的程序治療，仍有相當比例的患者治療失敗，而初始化治療失敗對患者病情的轉歸又在很大程度上起著決定性意義。

本組初始治療失敗的患者中，診斷失誤6例(12%)，得到及時準確的診斷是治療的關鍵，做到第一時間開始正確的治療，通過詳實的病史，仔細的體檢，針對性的輔助檢查一般不難得出正確的結論，其中的難點在于鑒別肺部非感染性病變，這時需要通過合理的臨床思維，反復推敲。抗感染是CAP治療的基本手段，CAP的預后主要取決于抗感染的及時和有效性，但抗感染方案相關方面的因素占15例(30.0%)，由于病原菌陽性檢出率不高，培養結果滯后，經驗性治療是CAP治療的通用方法，不能正確評估患者病原菌，勢必導致抗生素不能覆蓋而治療失敗，有研究顯示[2]，肺炎支原體為最常見病原菌，占20.7%，其后依次為肺炎鏈球菌(10.3%)，流感嗜血桿菌(9.2%)，肺炎衣原體(6.6%)，嗜肺軍團菌(5.1%)，金黃色葡萄球菌(3.5%)，在195例細菌培養陽性患者中，10%~12%合并有非典型病原體，可見我國CAP病原體組成中非典型病原體占很大比例，因此，CAP患者抗感染方案選擇上應覆蓋這些病原體，以達到初始治療有效目的。在具體選擇時應注意患者的特點，充分考慮CAP病原菌的不同，如高齡體弱，營養不良，心肺功能差的患者易革蘭陰性桿菌感染，而有肺結構性病變，長期使用抗生素、激素治療者，合并銅綠假單胞菌的可能，有食道反流病變或誤吸病史注意厭氧菌感染。在現實情況下，細菌耐藥是抗生素選擇的最大困惑，有資料表明，我國肺炎鏈球菌對對青霉素不敏感率高達24.9%，對大環內脂類藥物耐藥率高達87.5%[3]，肺炎支原體對大環內脂類耐藥達69%[4]，而與本地區的研究資料顯示有一定的差別[5]，應注意不同地域差別及患者特點，在臨床使用時要具體分析個體化選擇。本組中由于抗生素使用方法不規范導致失敗13例(26.0%)，應嚴格按照藥物代謝動力學(PK/PD)使用抗生素，注意在劑量，時間依賴或濃度依賴上的要求，提高病變組織藥物濃度，在發揮最大抗菌效應的同時減少毒副作用的發生，否則即使藥物敏感也達不到應有的效果。治療中注重整體評估患者的病情，既要見病，更要見人，積極處置合并癥，并發癥，如心力衰竭的糾正，血糖的控制，液量的補足，咳痰無力的輔助治療等，這些細節關注不到引發失敗9例(18.0%)。其他因素導致失敗7例（14%），包括用藥依從性不良，治療不配合等，但仍有相當患者原因不明，這需要合理的解釋，良好的溝通，充分預見處理不良反應，認真的護理，取得良好的醫患關系對治療成功有重要意義。總之，不能認為社區獲得性肺炎的常見性而輕視，臨床實踐中要把治療指南的指導原則和患者個體化病例特點的分析相結合，權衡患者、病原體、藥物的選擇，謹慎處置每一個細節，才能提高初始治療的成功率，使患者最大化的收益。

參考文獻:

[1]中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2006，2，99（10）：651-655.

[2]劉又寧，趙鐵梅，陳民軍，等.中國城市成人社區獲得性肺炎665例病原學多中心調查[J].中華結核和呼吸雜志，2006，29(1):3-9.

[3]孫宏莉，王輝，陳民鈞，等.2008年中國十二家教學醫院革蘭陽性球菌耐藥性研究[J].中華檢驗醫學雜志，2010，33:224-229.

[4]俞云松.社區獲得性呼吸道感染主要致病菌及其耐藥性變化[J].中國實用內科雜志，2011，31:647-650.

[5]李金義，楊淑敏，沈紅燕等.1401例痰標本培養陽性結果與藥敏試驗分析[J].寧夏醫學雜志，2009，31:75-76.編輯/申磊