閉塞性動(dòng)脈硬化癥臨床觀察指標(biāo)最新進(jìn)展

【摘要】臨床上，對(duì)閉塞性動(dòng)脈硬化癥（ASO）的診斷及療效評(píng)定還是主要依靠病人的癥狀與體征，是第一位的標(biāo)準(zhǔn)，但有時(shí)受到醫(yī)務(wù)工作者自身主觀的影響，不能客觀化的反映疾病診斷與治療，尤其是在一些相似疾病表現(xiàn)出很相似的臨床癥狀時(shí)，更需要客觀化的指標(biāo)來(lái)進(jìn)行鑒別診斷以及判斷預(yù)后。因此，在臨床實(shí)際工作中還需要該疾病的一些客觀指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)臨床。現(xiàn)將臨床常用的和最新的觀察指標(biāo)進(jìn)行論述。

【關(guān)鍵詞】閉塞性動(dòng)脈硬化癥；臨床觀察指標(biāo)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.735文章編號(hào)：1004-7484（2014）-05-2975-01ASO是全身性動(dòng)脈粥樣硬化（AS）在肢體的局部表現(xiàn)，近十年來(lái)隨著人民生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)、習(xí)慣的改變，該病的發(fā)病率正逐年上升。本病多見(jiàn)于40歲以上的中老年人，據(jù)上海孫氏1989年抽樣調(diào)查，55歲以上ASO發(fā)病率為0.74%，而男性多于女性，比例約為8︰1。2001年據(jù)著名周圍血管疾病專家王桔嘉推測(cè)我國(guó)ASO患者已達(dá)到2000萬(wàn)例，且以每年60萬(wàn)例的速度增加[1]。ASO病因呈多源性，有年齡、性別、高血壓、高脂血癥、肥胖、吸煙、糖尿病和高胰島素血癥、纖維蛋白原增高、維生素C缺乏、感染因素、精神因素、遺傳因素等[2]，其中本病患者中有吸煙史者占80%以上。ASO發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前公認(rèn)的學(xué)說(shuō)有以下幾種：脂質(zhì)滲入、內(nèi)膜損傷、血栓形成、平滑肌增殖、炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)等。大體分為：血脂系列指標(biāo)、血液凝固學(xué)指標(biāo)、血管內(nèi)皮功能指標(biāo)、炎癥相關(guān)因子指標(biāo)、彩超和影像學(xué)指標(biāo)。

1指標(biāo)進(jìn)展

1.1血脂系列指標(biāo)作為ASO的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血脂系列中血清高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A1、脂蛋白（a）有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而總膽固醇、非高密度膽固醇及甘油三酯水平則沒(méi)有顯著差異。

1.2血液凝固學(xué)指標(biāo)另?yè)?jù)研究顯示經(jīng)治療后患者血液流變學(xué)多數(shù)指標(biāo)明顯下降，尤其使全血比低切粘度、全血還原高切粘度、全血還原低切粘度、血漿比粘度、纖維蛋白原顯著下降。凝血系列也可以作為一個(gè)檢測(cè)指標(biāo)，其中的纖維蛋白原在疾病治療前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3血管內(nèi)皮功能指標(biāo)血栓素A2（TXA2）和前列環(huán)素（PGI2）均為花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，二者在體內(nèi)被水解、氧化成為無(wú)活性的血栓素B2（TXB2）和6-酮-前列腺素F1α，目前認(rèn)為TXA2與PGI2平衡的失調(diào)，導(dǎo)致血管痙攣、血小板聚集或血栓形成，與ASO關(guān)系密切。對(duì)血漿內(nèi)皮素的研究顯示在慢性下肢動(dòng)脈缺血病例中，血漿內(nèi)皮素水平均明顯高于正常，且隨不同的疾病以及缺血的程度，血漿內(nèi)皮素水平也有差異。同時(shí)降鈣素基因相關(guān)肽能拮抗血漿內(nèi)皮素的升高在臨床上已經(jīng)被證實(shí)。血管性假血友病因子是一種糖蛋白聚合體，血清中的vWF升高被認(rèn)為是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志。

1.4炎癥相關(guān)因子指標(biāo)有的研究結(jié)果示，盡管在CRP水平持續(xù)升高和缺血性心臟病動(dòng)脈硬化癥的嚴(yán)重程度之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但它們之間仍然有關(guān)聯(lián)的趨勢(shì)，臨床和實(shí)驗(yàn)室研究已顯示CRP不但是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，而且還是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素。浸潤(rùn)的單核巨噬細(xì)胞還可釋放巨噬細(xì)胞源生長(zhǎng)因子，產(chǎn)生強(qiáng)大的趨化作用和促血管平滑肌細(xì)胞增殖作用，導(dǎo)致AS的纖維斑塊形成。臨床上對(duì)白介素1進(jìn)行研究顯示，其能刺激基質(zhì)金屬蛋白酶-3的表達(dá)增加，從而引起動(dòng)脈壁的狹窄。

1.5彩超和影像學(xué)指標(biāo)數(shù)字減影血管造影與彩超比較，彩色多普勒超聲對(duì)動(dòng)脈狹窄或閉塞顯示具較高準(zhǔn)確性，狹窄大于50%的下肢動(dòng)脈狹窄，彩超診斷的敏感性和特異性分別為87%、99%。同時(shí)彩超對(duì)閉塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈的血流改變亦優(yōu)于放射性動(dòng)脈造影，雖然血管造影被認(rèn)為是診斷動(dòng)脈疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它是有創(chuàng)的、昂貴的、不宜于重復(fù)檢查和長(zhǎng)期追蹤觀察。而彩色多普勒超聲是一種靈敏度高、檢查方便、重復(fù)性好、易為患者接受的檢查手段，對(duì)早期診斷、預(yù)防和治療下肢動(dòng)脈病變具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。也有研究顯示以數(shù)字減影血管造影為金標(biāo)準(zhǔn)，全部CT血管造影檢查均獲得成功，能夠達(dá)到診療要求，CTA可作為下肢血管病變的篩選診斷和定性、定量診斷，為臨床判定手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)方案的制定提供了更便捷有效的手段。磁共振血管造影是近年來(lái)快速發(fā)展起來(lái)的一種血管檢查技術(shù)，其無(wú)創(chuàng)性、無(wú)輻射、安全等特點(diǎn)在診斷ASO中發(fā)揮了重要作用，尤其是近年來(lái)動(dòng)態(tài)移床技術(shù)、團(tuán)注造影劑跟蹤技術(shù)的逐漸應(yīng)用、核磁掃描速度不斷加快，使其在下肢血管病變中的應(yīng)用前景廣闊。而激光多普勒血流成像、甲襞微循環(huán)綜合定量法、經(jīng)皮氧分壓測(cè)定三種微循環(huán)檢測(cè)方法和踝肱比，在治療前、治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在臨床上，還有一些其他的檢測(cè)指標(biāo)。在文獻(xiàn)中，有把血尿酸作為一項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行研究，結(jié)果示其疾病組與正常對(duì)照組在血尿酸和下肢動(dòng)脈粥樣硬化比較均有顯著性差異。劉薇等研究認(rèn)為ASO患者24h血壓最低舒張壓，以及超聲心動(dòng)圖顯示射血分?jǐn)?shù)（EF），和尿白蛋白排泄率（UAER），這些指標(biāo)都與下肢動(dòng)脈硬化程度呈正相關(guān)。此外年齡、病程、基礎(chǔ)C肽、糖化血紅蛋白也有差異，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2討論

綜上所述，動(dòng)脈硬化性疾病越來(lái)越受到大家的重視，其主要侵襲心腦大血管，不過(guò)肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥在我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)。現(xiàn)在ASO的臨床診斷與療效評(píng)價(jià)有許多，從近幾年的研究來(lái)看，在檢查手段上，彩色多普勒超聲與ABI最為常用，而CTA與DSA及3D-CEMRA受限于費(fèi)用較高等不利因素，只在一些疑難情況下及指導(dǎo)一些特殊手術(shù)時(shí)才使用。在實(shí)際臨床中，癥狀與體征首先要確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而各種實(shí)驗(yàn)室檢查與儀器檢查只是輔助檢查來(lái)指導(dǎo)臨床。

參考文獻(xiàn)

[1]王征，葛立斌，趙文光等.中國(guó)動(dòng)脈硬化性閉塞癥臨床治療的現(xiàn)狀和發(fā)展趨向[J].白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001（04）：453-456.

[2]侯玉芬，劉明，周黎麗.實(shí)用周圍血管疾病學(xué)[M].北京：金城出版社，2005：209-210.