外科手術(shù)確診腹部腫塊的病例分析

【關(guān)鍵詞】腹部腫塊；病例分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.200文章編號：1004-7484（2014）-05-2563-02腹腔腫塊是外科臨床經(jīng)常遇到的疾病，有的為惡性腫瘤，有的為良性腫物，有的為炎性包塊，有的為囊性腫塊，有的起病急，有的起病慢，往往術(shù)前難以明確診斷。現(xiàn)就術(shù)后確診的8例病例進(jìn)行分析討論如下：

例1，女36歲，腹疼3月有余，腹部見一包塊，月余，伴發(fā)熱。查體：T38°C，心肺（-），腹中部偏右側(cè)可觸及腫塊，邊緣不清，質(zhì)地硬，壓痛++，血像：Hb110g/L，WBC12×102/L.NO.70.ESR28mm/1h，B超提示：腹腔有實(shí)性暗區(qū)，診斷：右側(cè)結(jié)腸癌。腹部探查見回腸下段腫脹，距回腸瓣30cm處回腸壁有一6cm×8cm腫物，被大網(wǎng)膜緊緊包裹，分離時(shí)出血較多，故將病變處小腸大網(wǎng)膜及腫塊一并切除，腸斷端吻合。病理檢查報(bào)告：腸結(jié)核，增生型（干酪塊）。

討論：腸TB的典型癥狀有便秘腹瀉交替，有腹痛腹脹，午后發(fā)熱盜汗，消瘦納差等，多見于青壯年，本例根據(jù)癥狀體征與腸癌不易鑒別，只有手術(shù)才能確診。

例2，女31歲，主訴上腹部有一包塊半年余，疼痛輕微，不發(fā)熱，曾請鄉(xiāng)村醫(yī)生腹部針刺治療未見好轉(zhuǎn)，收住院，查體T36.8°C，心肺（-），右上腹部可觸及10cm×12cm腫物，質(zhì)硬表面光滑，邊緣輕，較固定，壓痛明顯，血像正常，ESR16mm/1h；膽囊造影未見異常；B超提示：腹腔內(nèi)有一囊實(shí)性暗區(qū)。術(shù)前診斷：腹腔腫瘤（結(jié)腸癌）？探查見：右側(cè)卵巢囊腫被大網(wǎng)膜覆蓋粘連，固定于右上腹膜上，周圍與小腸粘連，分離粘連，自蒂部切斷，將囊腫摘除。切開囊腔，有毛發(fā)及牙齒，病檢：卵巢畸胎瘤。

討論：卵巢囊腫一般活動度大，表面光滑，有囊性感，蒂長者可滿腹游離，此例固定于腹部與針刺有關(guān)。

例3，女，22歲，上腹部疼痛3月余見一包塊20天，疼痛以劍突下及右上腹為重，并向右臂背部放射，自覺發(fā)冷發(fā)熱，已婚未孕，月經(jīng)正常，查體：T37。2°C，BP14/10Kpa，右肋緣下可觸及4cm×6cm腫物似膽囊，但界限不清，壓痛++，劍突下也有明顯的壓痛，無肌緊張墨菲氏征（-），肝脾不大，腹部x線平片：右上腹可見2個(gè)0.5cm大小的結(jié)石影；肝功正常，血像Hb110g/L，WBC9.2×109/L.NO.60.ESR28mm/1h，膽囊造影輪廓大小正常，B超提示：慢性膽囊炎。手術(shù)所見：肝臟膽囊正常，大網(wǎng)膜與腹膜及胃小腸橫結(jié)腸廣泛粘連，幽門及胃小彎側(cè)均充血腫脹，胃周大網(wǎng)膜及腸系膜見有腫大的淋巴結(jié)如杏仁及核桃大小，胃壁及網(wǎng)膜見較多黃色栗粒及干酪塊，在分離粘連的過程中有白色膿液流出，胃壁較脆弱，易出血，考慮胃TB，行胃次全切除術(shù)；病檢報(bào)告胃TB。

討論：胃TB的癥狀體征不典型，術(shù)前診斷困難，很難與潰瘍病、胃癌、慢性膽囊炎相鑒別。下列幾點(diǎn)有助于胃TB的診斷：①胃TB多見于年輕女性，20-40歲之間；②有結(jié)核病史，血沉快，胃酸低，游離酸缺乏，大便潛血+；③有潰瘍病癥狀，短期內(nèi)出現(xiàn)幽門梗阻癥狀，多考慮有為TB；④胃液中找到結(jié)核桿菌，對胃TB的診斷有肯定價(jià)值；⑤x線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)有胃瘺管或竇道存在，有助于胃TB診斷。胃十二指腸同時(shí)受累者，十二指腸球部變形狹窄，胃TB的可能性較大；⑥胃鏡檢查可見胃黏膜充血、水腫、潰瘍、糜爛、粟粒，多考慮有胃TB。目對胃TB的治療，早期已確診無并發(fā)癥可藥物治療，有合并癥者如并發(fā)穿孔、出血、梗阻與癌共存或難以鑒別的腫塊均需手術(shù)治療。

例4，女，31歲，突然腹痛6h入院，與入院前6h正在勞動（往車上裝玉米），突然腹疼，并覺出汗冷，即送醫(yī)院，既往身體健康，月經(jīng)正常，末次月經(jīng)15天前。查體及治療經(jīng)過：T36.4°C，P110次/分，Bp9.5/6KPa，貧血貌，神志模糊，肺部（-），心率快，心音低，右上腹部可摸到一腫塊，邊界不清，全腹肌緊張，壓痛反跳痛陽性，腹腔穿刺抽出不凝固血液，化驗(yàn)Hb70g/L，WBC16.5×109/L，NO.80.L0.20，臨床診斷：①肝破裂；②腹腔腫瘤破裂；③宮外孕；④失血性休克。急診手術(shù)：肝脾正常，右側(cè)上腹部有18cm×18cm×13cm腫瘤，有5cm常的破口出血，腫物與右側(cè)腎及右側(cè)結(jié)腸系膜粘連，腹膜后間隙及腹腔滿布血液，清除血液，分離粘連，將腫瘤完整切除，肉眼觀查腫瘤呈脂肪塊狀排列，質(zhì)軟、易出血，病理報(bào)告脂肪肉瘤。

討論：腹膜后脂肪肉瘤自發(fā)性破裂大出血較少見，腫塊小，無癥狀，隨著腫瘤的迅速增長可出現(xiàn)周圍組織器官受壓迫癥狀，由于腫瘤組織很脆弱，易破裂出血。此例患者因?yàn)閯趧痈苫顝?qiáng)度大，導(dǎo)致腫瘤破裂，造成失血性休克。

例5：男67歲，轉(zhuǎn)移性有下腹疼痛4天，伴惡心、嘔吐2次，發(fā)熱。以急性闌尾炎收住院；T38.5°C，P90次/分，WBC16.5×109/L，NO.78，潛在淋巴結(jié)不腫大，腹部稍膨隆，右側(cè)腹部彌漫性壓痛，反跳痛+，肌緊張輕微，術(shù)中見闌尾小細(xì)長約6cm，漿膜輕度充血，小腸系膜及右側(cè)結(jié)腸系膜有較多的腫大淋巴結(jié)，疑為腸系膜淋巴結(jié)核，切除闌尾，取淋巴結(jié)送病檢報(bào)告為腸系膜淋巴肉瘤。

討論：腸系膜淋巴肉瘤多見于老年人，病變可累及全部小腸淋巴結(jié)，惡性度高，死亡率高，早期與腸結(jié)核難以鑒別，多經(jīng)手術(shù)病檢證實(shí)。

例6，女，48歲，左側(cè)腹部有一包塊，疼痛月余，半年前曾在一醫(yī)院以急性化膿性闌尾炎做闌尾切除術(shù)。查體：T37.5°C，Bp16/10KPa，左側(cè)腹中都有一8cm×10cm腫塊，壓痛+，無反跳痛，肝脾未捫及，WBC11×109/L，NO.70，B超提示：腹腔囊性腫物，腹腔穿刺抽出膿液，手術(shù)所見，大網(wǎng)膜包裹行膿腫，切開膿腫吸出膿液，300ml，術(shù)后抗生素治療痊愈。

討論：大網(wǎng)膜包裹性膿腫，常見于腹腔手術(shù)后，或異物（紗布、線頭）殘留與腹腔，此例于半年前手術(shù)有關(guān)。

例7，男，26歲，右上腹疼痛3天并見一包塊，伴惡心嘔吐2次，1年前有過同樣病史，經(jīng)治療痊愈，查體：T38.6°C，右上腹觸及包塊4cm×4cm大小，腹肌緊張壓痛反跳痛++，肝脾未觸及，WBC16.6×109/L，NO.86，B超提示：膽囊腫大，無結(jié)石，擬診為急性膽囊炎。行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見闌尾于右上腹部被大網(wǎng)膜包裹，炎癥水腫明顯，分出網(wǎng)膜見有少許膿液，闌尾中段壞死穿孔，行闌尾切除術(shù)，檢查膽囊有輕度水腫。術(shù)后診斷：急性化膿性異位闌尾炎。

討論：右上腹部包塊，伴有急性炎癥，首先應(yīng)考慮為肝膽道系統(tǒng)的疾病，異位闌尾炎比較少見，術(shù)前很難考慮到。本例有膽囊充血水腫，屬于繼發(fā)性炎癥。

例8，男，31歲，左上腹疼痛2個(gè)月，為慢性鈍痛，神差乏力，查體：左上腹可捫及包塊，界限不清，深較固定，輕度壓痛，質(zhì)硬。B超提示：左側(cè)腹腔有實(shí)性暗區(qū)，擬診胰腺腫瘤。手術(shù)探查：在脾下方及胰尾后有一4cm×6cm×7cm大小的腫瘤，質(zhì)硬與周圍粘連，分離粘連腫瘤切除，病理報(bào)告節(jié)CN瘤。

討論：節(jié)CN瘤屬于良性腫瘤，發(fā)展慢，一般無明顯癥狀，一半見于兒童，一半見于成人，臨床上N纖維瘤、N鞘瘤，很難鑒別，只有病檢才能確診。