28例大面積腦梗塞伴上消化道出血護理體會

【關鍵詞】大面積腦梗塞；消化道出血；護理體會

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.478文章編號：1004-7484（2014）-05-2774-01大面積腦梗塞伴上消化道出血在臨床中較多見，但病情兇險，死亡率高。筆者對28例大面積腦梗塞伴上消化道出血患者，采取了有效的治療并加強了護理措施，取得了滿意效果，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料自2009年10月——2013年7月，共收治28例大面積腦梗塞伴上消化道出血患者。入選標準：①CT或MRI檢查提示大面積梗塞灶（頸內動脈主干、大腦中動脈主干或皮質支完全閉塞）[1]。②嘔血或便血有上消化道出血證據。其中男性16例，女性12例。年齡在35-77歲，平均年齡67歲。均有不同程度意識障礙，其中嗜睡6例；昏睡5例；淺、中度昏迷10例；深度昏迷7例。兩眼向病灶對側凝視麻痹22例。雙側瞳孔不等大3例；抽搐8例；有高血壓病史16例；有冠心病、心房顫動、心律失常等心源性病史8例；糖尿病史9例。

1.2治療方法22例病人均采用內科保守治療。①降低顱內壓，預防腦疝形成。20%甘露醇每次125-250ml靜點，6-8小時1次；對心、腎功能不全可用呋塞米20-40mg靜脈注射，6-8小時1次。②上消化道出血處理。靜點抗潰瘍藥，并局部通過鼻飼注冰鹽水、止血藥（云南白、凝血酶等）。③對癥治療。如調控血壓；有高血糖者降血糖；維持水電解質平衡。有休克者補液糾正血容量必要輸注新鮮全血或紅細胞成分輸血。6例病人經內科保守治療后，腦水腫占位效應未見好轉，行去骨瓣減壓術。

1.3護理措施

1.3.1一般性護理病房清潔、安靜。床單元平整。患者頭高腳低位，頭墊高或床搖高15-25度，以便顱內靜脈回流，減輕腦水腫（休克病人除外）。常規低流量吸氧；導尿并留置尿管，每天尿道擦洗和膀胱沖洗1-2次。

1.3.2嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔的變化常規用多參數檢測儀，及時了解呼吸、脈搏、血壓、心電和血氧飽和度的變化。對血壓較高、脈搏緩慢有力，呼吸深慢提示顱壓高，要及時通知醫生，及早降顱壓。意識、瞳孔是反映腦干受壓的敏感指標[2]。病人由昏迷變為嗜睡，瞳孔對光反射由遲鈍變為敏銳，說明病情在好轉；反正病情惡化，及時告知醫生，必要時復查CT，以便正確處理。

1.3.3及早下胃管并留置大面積梗塞患者，急性期容易發生應激性潰瘍，出現上消化道出血。用止血藥，更易加重梗塞。因此通過胃管局部用止血藥（云南白、凝血酶等），同時及時了解上消化道出血情況。每天觀察胃管深度，以免脫落。

1.3.4保持呼吸道通暢昏迷病人，咽部肌肉松弛加之呼吸道分泌物不能自行咯出，可因窒息危及病人生命[3]。患者頭偏向一側，及時清除口腔及呼吸道的分泌物，定時吸痰、翻身、拍背和霧化。檢測血氧飽和度，對飽和度低的，要查找原因，必要時氣管插管和輔助通氣。對長期昏迷者，及早氣管切開因氣管切開是挽救病人主要手段之一[4]。加強氣管切開術后護理，術后要密切觀察有無切口滲血、皮下氣腫和導管脫落。氣管切開套管口覆蓋兩層生理鹽水紗布，向套管滴藥（用靡蛋白酶4000U，慶大酶素4萬U，生理鹽水20mL混合液分開交替滴注，每15分鐘一次，每次3-5滴）。要定期吸痰，口腔吸痰管與氣管吸痰管應分開使用，以免交叉感染。

1.3.5加強對血壓的管理血壓的調控要遵循個體、慎重、適度的原則。對大面積梗塞患者，血壓升高是機體針對顱高壓，為保證腦的灌注血管自動調節反應。在發病的早期，為改善缺血腦組織的灌注，維持較高的血壓是非常重要的[1]。通常只有當收縮壓>200mmHg或舒張壓>110mmHg時，才需要降壓。一般降壓不應超過原有血壓水平的15%。對上消化道大量出血時，血壓低要警惕休克的發生，尤其注意識別休克早期血壓的變化，及早通知醫生，及時處理。

1.3.6加強并發癥的護理①對中樞性高熱者，要物理降溫為主（冰帽、冰毯或酒精擦浴），必要時行人工亞冬眠療。②要常規檢測血糖，當超過10mmol/L時，應立即給予胰島素治療，將血糖控制在7.8-10mmol/L。開始使用胰島素時應1-2小時監測血糖一次，避免低血糖發生。③避免褥瘡發生。昏迷及長期臥床患者，易發生褥瘡。應睡氣墊床，每2-3小時翻身1次，同時要“按摩”受壓的部位，改善其血液循環。④預防下肢血栓形成。高齡、長期臥床和心房顫動均增加深靜脈血栓形成的危險性，同時深靜脈血栓形成增加肺栓塞的風險。因此要把下肢抬高，并每天對肢體做被動運動1-2次，每次10-15分鐘。必要時，每天皮下注射低分子肝素4000IU一次。

2結果

基本治愈：意識清楚，生活自理，語言功能基本恢復6例。好轉：意識清楚或輕度模糊，日常生活需他人協助者15例。植物狀態2例，死亡5例。

3討論

大面積梗塞是顱內大動脈因各種栓子堵塞或血栓形成，引起相應供血區腦組織發生缺血壞死及功能障礙的一組臨床綜合癥。因梗塞面積大，迅速出現腦水腫、顱高壓，本組病人急性期主要死因是腦疝。同時高顱壓壓迫下丘腦、腦干，造成植物神經、內分泌軸功能紊亂，易出現應激性消化道潰瘍、中樞性高熱、應激性高血糖、和腦心綜合癥等[5]。上消化道出血增加了大面積梗塞的病死率。因此在臨床上，嚴密觀察生命體征，特別是瞳孔的變化，積極降低顱內壓，預防腦疝形成；靜點抗潰瘍藥，及早下胃管并留置，并局部通過鼻飼注冰鹽水、止血藥（云南白、凝血酶等）治療上消化道出血；加強對呼吸道護理；預防或處理中樞性高熱、高血糖、下肢靜脈血栓、壓瘡等并發癥。

參考文獻

[1]賈建平，陳生第.神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2013：176-186.

[2]吳艷華.顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血的護理[J].中國實用神經疾病雜志，2007，10（7）：144-145.

[3]田春祥.微創顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血的護理[J].護理學雜志，2007，7（9）：5.

[4]呂愛紅，王淑敏.循證護理在ICU患者中的應用[J].中國實用神經疾病雜志，2009，12（6）：80-81.

[5]李昌鵑，羅秀金.急性腦出血床旁顱內血腫微創清除術的護理[J].護士進修雜志，2001，16（9）：667-668.