生物補(bǔ)片治療小兒脾破裂56例臨床分析

【摘要】目的探討生物組織補(bǔ)片進(jìn)行脾動(dòng)脈環(huán)縮以及脾加壓包裹行小兒保脾術(shù)的可行性。方法回顧分析56例脾破裂患兒采用生物組織補(bǔ)片脾動(dòng)脈環(huán)縮加生物組織補(bǔ)片脾臟加壓包裹行保脾術(shù)的病例資料。結(jié)果56例脾破裂患兒均采用了脾動(dòng)脈環(huán)縮加脾臟加壓包裹術(shù)。無繼發(fā)性出血、脾膿腫和腹腔感染等并發(fā)癥。56例獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月至5年，經(jīng)彩色多普勒超聲、核素脾臟掃描檢查，保留脾臟組織存活，血清IgG、IgA和C檢測正常，無脾切除術(shù)后暴發(fā)性感染發(fā)生。結(jié)論生物組織補(bǔ)片脾動(dòng)脈環(huán)縮加脾臟加壓包裹行小兒保脾術(shù)安全可行，效果滿意。

【關(guān)鍵詞】生物組織補(bǔ)片；脾動(dòng)脈環(huán)縮；脾加壓包裹；小兒脾破裂；保脾

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.089文章編號(hào)：1004-7484（2014）-05-2481-01脾是腹部內(nèi)臟最易受損傷的實(shí)質(zhì)器官，由于兒童腹部肌肉發(fā)育弱，脂肪層薄，防御能力差，脾臟質(zhì)地脆，外傷時(shí)更易受到損傷，對于脾破裂，通常采用脾切除術(shù)。但脾臟是人體免疫器官，內(nèi)含大量淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，脾切除對兒童免疫功能影響較大，易發(fā)生暴發(fā)性感染（OPSI）。近年，由于對人體免疫的研究日益深入，保脾術(shù)日益受到臨床外科醫(yī)生的重視。我院自2007年3月至2013年6月，共56例脾破裂患兒采用生物組織補(bǔ)片脾動(dòng)脈環(huán)縮加生物組織補(bǔ)片脾臟加壓包裹行保脾術(shù)，取得滿意效果。

1資料與方法

1.1臨床資料關(guān)于兒童脾損傷的臨床分級(jí)，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本組56例脾破裂患兒，破裂程度根據(jù)Gall分級(jí)分為四級(jí)。I級(jí)：指脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷；II級(jí)：脾裂傷總長度>5.0cm，深度>1.0cm，未累及脾門；III級(jí)：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷；IV級(jí)：脾廣泛破裂。本組56例均為根據(jù)Gall分級(jí)中的一、二、三級(jí)、脾動(dòng)、靜脈均未損傷的患例，男30例，女26例，最大12歲，最小1天，平均年齡17歲，發(fā)病時(shí)間最長17小時(shí)，最短時(shí)間1小時(shí)。56例患兒均采用了生物組織補(bǔ)片脾動(dòng)脈環(huán)縮加脾臟加壓包裹術(shù)。

1.2操作方法常規(guī)采用左肋緣下切口，捏住脾蒂，保留脾胃韌帶，結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶等韌帶，然后，距脾門約2-3cm處游離脾動(dòng)脈主干，將生物組織補(bǔ)片修剪成寬約1厘米的條狀，用修剪后的生物組織補(bǔ)片環(huán)繞脾動(dòng)脈1周，在保證殘脾血供的基礎(chǔ)上（即出血點(diǎn)出血明顯減少，仍可看到輕微滲血），將生物組織補(bǔ)片對攏縫合，再將補(bǔ)片的兩邊緣各自縫合在血管壁上，以防補(bǔ)片折疊。一般縮小后的脾動(dòng)脈管徑約為原管徑1/3-1/4。一、二級(jí)損傷的脾先用適當(dāng)粗細(xì)可吸收線褥式縫合，縫合的底部超過脾臟裂傷的底部。然后根據(jù)脾的大小，選擇適當(dāng)大小的補(bǔ)片，沿破裂橫軸用生物組織補(bǔ)片將脾包裹，適當(dāng)加壓對攏縫合補(bǔ)片；三級(jí)脾損傷的先清除失活的脾組織和積血后，殘面上大的血管縫扎止血，脾殘面用生物組織補(bǔ)片覆蓋，加壓后對攏縫合補(bǔ)片，修剪掉的脾切成2ⅹ1ⅹ0.5cm大小薄膜后，將脾片平攤移植在大網(wǎng)膜血管豐富區(qū)，再將網(wǎng)膜游離緣向上卷疊。最后在脾外后側(cè)補(bǔ)片上選擇一點(diǎn)，用可吸收線縫合固定在脾窩的外后側(cè)腹壁上。固定脾，防止扭轉(zhuǎn)。

2結(jié)果

56例患兒均恢復(fù)滿意，手術(shù)后無繼發(fā)性脾臟出血、脾臟膿腫形成、脾臟萎縮、脾臟壞死等并發(fā)癥。56例獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月至5年，術(shù)后復(fù)查采用超聲、核素對脾臟掃描檢查，均提示保留的脾臟組織血流豐富，保留脾臟組織存活，實(shí)驗(yàn)室血清IgG、IgA和C，檢測正常，無脾切除術(shù)后暴發(fā)性感染發(fā)生。

3討論

脾臟位于人體左上腹深處，但因其質(zhì)地脆，容易損傷，破裂后出血量大，且出血迅猛，早期容易出現(xiàn)失血性休克，從而導(dǎo)致患兒死亡，而脾切除術(shù)能夠快速清除病灶，盡快止血，最大限度的搶救生命。因此脾切除術(shù)成為脾破裂的傳統(tǒng)治療方法。近年來，越來越多的文獻(xiàn)研究證明，脾臟具有儲(chǔ)血、造血、濾血、免疫等功能，是人體重要的免疫器官，內(nèi)含有大量的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，因此，脾臟切除后并發(fā)癥有：脾熱、血小板增多癥，全身性感染（OPSI）等并發(fā)癥。臨床觀察證明，患兒年齡越小，脾切除術(shù)后OPSI發(fā)病率越高。由于小兒脾包膜較厚，且韌性較成年患者大，血管具有較強(qiáng)的收縮性，因此，脾的可縫合性和出血后自止的可能性較成人為大。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)生操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，保脾治療越來越受到臨床醫(yī)生的重視。

根據(jù)臨床上脾破裂程度，采用的手術(shù)方式也各不相同，文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)式有以下幾種：①脾粘合止血術(shù)；②脾縫合修補(bǔ)術(shù)；③脾部分切除術(shù)；④全脾切除加自體脾移植術(shù)；⑤脾動(dòng)脈永久性結(jié)扎術(shù)，但必須保留脾的部分側(cè)支循環(huán)；⑥帶血管蒂的脾及移植法；⑦脾帽式止血修復(fù)術(shù)。

以上各種術(shù)式，雖為保脾提供了選擇，但又各有各自的不足，存在缺陷，造成保脾失敗，且術(shù)后并發(fā)癥多，有不少患兒出現(xiàn)再出血；脾臟周圍感染，脾臟周圍積液，需二次手術(shù)，從而增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給予患兒增加了痛苦。鑒于以上情況，我們在已報(bào)道的文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)并實(shí)施了生物組織補(bǔ)片脾動(dòng)脈環(huán)縮，生物組織補(bǔ)片進(jìn)行脾加壓包裹保脾法，治療小兒脾破裂，取得了滿意效果。我們采用的瑞諾同種異體脫細(xì)胞生物組織補(bǔ)片為脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)，即脫細(xì)胞外基質(zhì)。該補(bǔ)片具有3個(gè)關(guān)鍵特性：①由于受體宿主組織對植入補(bǔ)片的快速血管化而具有對感染的抵抗力；②經(jīng)過新腹膜化具有抵御粘連的形成；③植入的補(bǔ)片被感染或暴露于創(chuàng)面上則可以進(jìn)行局部或全身性治療。該補(bǔ)片采用脫細(xì)胞技術(shù)，去除能引起宿主免疫排斥反應(yīng)的所有成分，完整保留了細(xì)胞外基質(zhì)和立體支架結(jié)構(gòu)；同時(shí)該補(bǔ)片脫細(xì)胞處理后，只留下膠原蛋白和彈性蛋白以及蛋白聚糖等組成的相細(xì)胞外基質(zhì)，細(xì)胞外基質(zhì)無細(xì)胞成分，從而解決了組織排斥反應(yīng)。保脾術(shù)中采用脾動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)，縮小了脾動(dòng)脈管腔口徑，減少了單位時(shí)間內(nèi)脾動(dòng)脈血流量，降低了脾動(dòng)脈的壓力，脾臟灌注量減少，使脾組織修補(bǔ)面的血流減少，防止了出血。

值得注意的是，脾動(dòng)脈環(huán)縮時(shí)，操作要輕柔，防止損傷脾動(dòng)脈。要注意的是在尋找脾動(dòng)脈時(shí)操作力度要小，動(dòng)作幅度不要太大，先捏住脾蒂，再在脾蒂處觸摸到搏動(dòng)的脾動(dòng)脈，沿脾動(dòng)脈縱軸解剖脾動(dòng)脈，先阻斷脾動(dòng)脈，控制出血。然后進(jìn)行脾臟裂傷的處理，首先在縫合脾臟裂傷時(shí)，要注意縫線的底部要超過脾臟裂傷的深度，防止留有殘腔，造成殘腔內(nèi)積血、積液，術(shù)后易使殘腔內(nèi)感染。縫合脾臟裂傷的線在結(jié)扎時(shí)，要注意結(jié)扎的力度，由于脾臟質(zhì)地脆弱，結(jié)扎力度過大，容易造成脾臟的切割；結(jié)扎力度小，則結(jié)扎不牢固，裂傷處容易松脫，對靠不緊密，造成裂傷處有殘腔。在環(huán)縮脾動(dòng)脈時(shí)，也要注意存留的脾動(dòng)脈腔隙大小，留腔過大，脾臟殘面血供充足，易造成殘面出血不止；脾動(dòng)脈腔隙過小，術(shù)后容易造成脾臟供血不足，術(shù)后脾臟萎縮、壞死。將生物組織補(bǔ)片沿脾破裂橫軸將脾加壓包裹，該生物組織補(bǔ)片保留了彈性纖維，有一定的彈性及機(jī)械張力。有著良好的生物相容性及組織相容性，不會(huì)產(chǎn)生排斥反應(yīng)。利用補(bǔ)片機(jī)械張力加壓包裹脾臟，對殘面起壓迫作用，解決了脾質(zhì)地脆，易切割不易縫合止血的缺陷，從而防止了再出血，又可防止脾修補(bǔ)線的切割。包裹脾臟的補(bǔ)片不可過松，過松時(shí)，脾臟殘面的滲血無法止住，易造成術(shù)后滲液過多，引起感染；但也不能過緊，過度緊張，可造成脾臟的缺血，造成術(shù)后脾臟萎縮，失去脾臟的功能。

總之，無論術(shù)中的哪一個(gè)步驟，都要保證能夠止住血，又要保證脾臟的血運(yùn)。在游離脾臟時(shí)，脾周圍韌帶大部分被結(jié)扎切斷，脾失去了原有的固定，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。因此我們術(shù)中保留了脾胃韌帶，然后在脾外后側(cè)補(bǔ)片上選擇一點(diǎn)，用可吸收線縫合固定在脾窩的后側(cè)腹壁上。幾種方法的聯(lián)合運(yùn)用，減少了保脾術(shù)的缺陷，使保脾手術(shù)更加完善。脾動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)操作簡單，術(shù)法難度小，在能夠開展脾切除的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中都可以開展，因此，在各級(jí)醫(yī)院有其一定的使用范圍。

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